Электронные сигареты: курение убивает

В конце лета 2019 года в полемике, являются ли приспособления для «безопасного» табакокурения действительно безопасными, произошел резкий поворот – FDA (Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США, основной фармрегулятор США) зафиксировала первую смерть от тяжелой болезни легких среди курильщиков электронных сигарет1. С тех пор Центры по контролю и профилактике заболеваний США собрали статистику, позволяющую говорить о настоящей эпидемии EVALI (e-cigarette or vaping product use-associated lung injury, ассоциированное с курением электронных сигарет, или вейпингом, повреждение легких) – как назвали новую болезнь. По состоянию на вторую половину февраля 2020 года Центры зарегистрировали в общей сложности 2807 случаев госпитализации по причине EVALI, в том числе 68 смертей от нее. При этом заболевание с равным «успехом» поражало как подростков, так и взрослое население.

Пик эпидемии пришелся на сентябрь, после чего цифры потихоньку пошли на спад.

Что же произошло и почему вдруг «безопасные» приспособления вызвали такой эффект?

Электронная сигарета – что внутри?

Хотя первые попытки создать приспособление для альтернативы традиционному курению табака фиксировались еще в 60-е2, электронные сигареты появились в нашем обиходе сравнительно недавно – в 2000 году китайский фармацевт Хон Лик3 выступил с идеей использования пьезоэлектрических ультразвуковых излучающих элементов, чтобы, испаряя под давлением струю никотинсодержащей жидкости, доставлять пары никотина в легкие. Он также предложил растворять никотин в пропиленгликоле и помещать получившийся раствор в одноразовые пластиковые картриджи, которые одновременно были бы и резервуаром для жидкости, и мундштуком. Так появилось первое поколение электронных сигарет.

Компания Хон Лика, выпускавшая сначала свою продукцию только на внутренний рынок, в 2005–2006 годах начала работать на экспорт, а в 2007 году получила международный патент на устройство под названием Electronic Atomization Cigarette4.

Электронные сигареты принято делить на три поколения.

Первое поколение внешне похоже на обычную сигарету и состоит из аккумулятора (чаще литий-ионного), испарителя-распылителя (небулайзера) и картриджа, содержащего ароматические компоненты (т.н. «картомайзер»). Изделие включается механически (кнопка переключателя ручного типа) или автоматически, при помощи датчика потока воздуха, который реагирует на всасывание воздуха из мундштука.

Второе поколение электронных сигарет отличается высокой емкостью аккумулятора, а распылители могут дозаправляться, что снижает расходы курильщика. Часть из него позволяет себя (условно) перенастраивать.

Третье поколение электронных сигарет появилось в 2014 году. Они имеют дозаправляемые распылители, литиевую батарею большой емкости и схему, которая может изменять напряжение и мощность, и потому называются обычно «модами» (от слова «модификация», «улучшение»). Они не похожи на обычные сигареты – чаще на своеобразный портсигар с приделанным к нему мундштуком.

Электронные сигареты известны под разными именами. Их могут, например, называть «е-сигаретами», «электронными кальянами», «модами», «вейпами», «танками» и «электронными системами доставки никотина» (ENDS).

Как и традиционные приспособления для курения, электронные сигареты призваны поставлять в организм курильщика никотин. Предполагалось, что его аэрозольная форма будет менее вредной, поскольку не содержит вредных веществ, образующихся при горении (окись углерода, формальдегид, акролеин, цианид, мышьяк, канцерогенные полициклические ароматические углеводороды, смолу и так далее)5. При этом механизм их работы очень прост – жидкость нагревается, высвобождая пары никотина, курильщик вдыхает этот пар, никотин попадает в легкие, а оттуда – в кровь. Этот тот же самый никотин, который используется и в других табачных изделиях, и к нему точно так же развивается привыкание, и точно так же, как и при обычном курении, существует риск курения пассивного – когда окружающие вдыхают аэрозоль, который вейпер (а так чаще всего называют курильщиков электронных сигарет) выдыхает в воздух.

Зачем нужны электронные сигареты?

Из-за того, что вдыхание паров никотина не сопровождалось попаданием в организм основных веществ, вызывающих рак легких, и тем снижало опасность табакокурения, медицинское общество вначале отнеслось к ним очень позитивно, надеясь, что они войдут в арсенал никотинзамещающей терапии и помогут курильщикам избавиться от своей вредной привычки.

Однако уже в 2008 году ВОЗ опубликовала заявление, в котором утверждалось, что вейпы не отвечают требованиям, предъявляемым к средствам никотинзамещающей терапии, и не прошли соответствующих исследований.

С тех пор эту позицию неоднократно корректировали данные множества исследований, говорящие о преимуществах электронных сигарет как альтернативы обычным методам табакокурения и приводившие данные уменьшения приверженности к курению после перехода на вейпы, но к окончательному мнению медицинское сообщество так и не пришло6. Одним из последних сообщений на эту тему был Кокрейновский обзор 2016 года, который пришел к выводу, что, хотя электронные сигареты (с никотином) и приводят к отказу от табакокурения в долгосрочной перспективе у достаточно большого числа людей, непонятно, работают ли он лучше, чем другие средства никотинзамещающей терапии (например, пластырь с никотином)7.

Также электронные сигареты рассматривались в ряде стран также и как средство для лечения наркомании, потому что, помимо собственно никотина, раствор картриджа может содержать также и другие вещества – например, психоактивные компоненты конопли, однако широкого легального применения такие смеси не имеют.

Другое лицо никотина

Основная часть электронной сигареты – никотинсодержащая жидкость. Помимо собственно никотина, представленного в разных концентрациях, жидкость для испарения может содержать:

пропиленгликоль (пищевая добавка E1520);
глицерин (пищевая добавка E422, обозначается «G»; растительный глицерин обозначается «VG»);
и/или полиэтиленгликоль 400 (ПЭГ 400).

Эти компоненты смешиваются обычно с ароматизаторами (естественными или искусственными). Также возможно и использование антиокислителей, органических кислот, спиртов, небольшого количества деминерализованной воды и тому подобного.

Пример состава жидкости для испарения:

Пропиленгликоль 85%

Никотин 6%

Глицерин 2%

Фруктовая эссенция 2%

Органические кислоты 1%

Анти-окислитель 1%

Ряд из этих веществ (например, ароматизатор диацетил) могут быть связаны с повреждением легких, но главную роль в эпидемии EVALI сыграли не они8.

EVALI – факты

Но для начала все же о том, что мы знаем о EVALI.

EVALI – это так называемый «диагноз исключения». То есть у нее нет ни специфических проявлений, ни специфических лабораторных или инструментальных маркеров. Говорить о ней можно, лишь когда все остальные болезни, могущие вызвать схожее поражение, в том числе сердечно-сосудистые, желудочно-кишечные, ревматологические, опухолевые и профессиональные заболевания, будут исключены.

Центры по контролю и профилактике заболеваний США начали регистрировать случаи поражения легких с августа 2019 года.

У 95% пациентов с EVALI болезнь начиналась с респираторных симптомов (кашель, боль в груди, одышка). У 77% имелись симптомы поражения желудочно-кишечного тракта (боли в животе, тошнота, рвота, диарея), причем иногда их развитие опережало развитие респираторных симптомов.

85% пациентов жаловались на лихорадку, озноб, потерю массы тела.

У более чем половины заболевших падало содержание кислорода в крови, учащался пульс, и почти у половины – дыхание, но при этом при прослушивании врачи не находили симптомов поражения легких даже у пациентов, у которых функция легких страдала максимально.

В крови у всех наблюдались неспецифические воспалительные изменения.

Симптомы проходили у более чем 80% пациентов после назначения кортикостероидов; при наличии признаков пневмонии раннее начало антибиотикотерапии давало лучшие результаты.

Случаи регистрировались во всех штатах США, 66% госпитализированных были мужчинами, из которых более 80% были в возрасте менее 35 лет, а 15% – в возрасте менее 18 лет (средний возраст – 24 года), заболевание регистрировалось как у совсем молодых (13 лет), так и у совсем старых (85 лет) пациентов.

Умершие также были представлены всеми возрастными категориями (от 15 до 75 лет), со средним возрастом в 49,5 года.

Также было замечено, что большинство случаев EVALI было связано с электронными сигаретами, содержащие наркотические производные марихуаны (тетрагидроканнабинол) или смесями для курения, полученными от друзей, членов семьи, из нелегальных или полулегальных он-лайн магазинов – словом, вне официальной торговли.

Витамин Е и EVALI

Еще одной особенностью заболевших было наличие токоферола ацетата (синтетическая форма витамина Е, часто использующаяся в качестве антиокислителя в вейпах) в электронных сигаретах, протестированных FDA и государственными лабораториями, а также в образцах легочной жидкости пациентов, которые исследовали Центры по контролю и профилактике заболеваний. При этом токоферола ацетат не был найден в легочной жидкости людей, у которых отсутствовали признаки EVALI.

Ключевые факты об ацетатной форме витамина Е

Витамин Е – это абсолютно необходимый человеку диетический компонент; он содержится во многих продуктах, включая растительные масла, крупы, мясо, фрукты и овощи. Также он широко используется как пищевая добавка и является компонентом многих косметических средств типа кремов для кожи, поскольку обладает антиокислительной активностью.

α-токоферилацетат (α-токоферола ацетат ) – это эфир уксусной кислоты и α-токоферола, синтетическая форма витамина Е, используемая в качестве необязательного компонента в жидкостях для электронных сигарет. Особенно часто он встречается в тех продуктах, которые содержат тетрагидроканнабинол.

α-токоферола ацетат обычно не приносит вреда при приеме внутрь в виде витаминной добавки или при нанесении на кожу. Тем не менее, как показывает ряд исследований, при вдыхании ацетатной формы витамина Е функция он может повредить легкие.

Стоит также отметить, что именно токоферола ацетат наиболее часто добавляется в курительные смеси, содержащие тетрагидроканнабинол – а именно у этой категории вейперов процент развития EVALI был самым высоким.

Центры по контролю и профилактике заболеваний и FDA проверили также и другие потенциально токсические вещества, могущие вызывать повреждение легочной ткани – ряд растительных масел, нефтепродуктов и терпеновых производных, – но не нашли ничего, что можно было бы достоверно связать с эпидемией EVALI. Единственными выявленными соединениями оказались кокосовое масло и лимонен, найденные у одного пациента9.

Прямым доказательством ключевой роли токоферола ацетата в развитии EVALI является и тот факт, что эпидемия пошла на спад как раз после того, как производители жидкостей для вейпинга удалили токоферола ацетат из состава своих смесей, а сами вейперы из числа тех, что использовали тетрагидроканнабиноловые смеси, вернулись к более традиционным методам курения.

Поэтому на сегодняшний день (а отчет, представленный на сайте Центров по контролю и профилактике заболеваний, объявлен финальным) считается, что именно ацетатная форма витамина Е была причиной EVALI8.

Как не заболеть EVALI

На данный момент Центры по контролю и профилактике заболеваний и FDA выпустили следующие рекомендации:

1) Не используйте электронные сигареты, чтобы курить марихуану.

2) Не пользуйтесь неофициальными продуктами.

3) Проверьте, есть ли в составе курительной смеси токоферола ацетат (на английском может обозначаться как Vitamin E аcetate или α-Tocopheryl acetate), и если есть – не используйте эту смесь.

4) Не добавляйте любые другие вещества, не предусмотренные производителем, к готовым смесям, даже если вы и приобрели их в магазине.

5) Взрослые, использующие никотинсодержащие электронные сигареты в качестве альтернативы обычным сигаретам, не должны возвращаться к обычному курению. Альтернативой для них может быть переход на другую заместительную терапию. Вопрос о выборе ее и необходимости перехода рекомендовано решать с лечащим врачом.

6) Не используйте электронные сигареты детском, подростковом и юношеском возрасте; также не курите при беременности!

7) Если вы не употребляете табачные изделия вообще – не начинайте курить электронные сигареты.

Если вы чувствуете себя плохо, у вас температура, одышка, тошнота или рвота – обратитесь к врачу и не забудьте упомянуть, что вы вейпите!

Особенно важно это в сезон простуд и гриппа, когда вас по ошибке могут оставить без надлежащего лечения.

Электронные сигареты: курение убивает – теперь уже официально