Деменция – современные подходы к решению проблемы

Рекомендации Британской ассоциации психофармакологии по ведению психиатрических заболеваний – одни из лучших в мире. Нынешняя, третья редакция практического руководства по применению лекарственных средств при деменции касается вопросов диагностики, лечения и профилактики этого состояния, в ней также приведены методики по коррекции когнитивных и некогнитивных проявлений заболевания. Мы вкратце изложим самые основные пункты этого руководства1.

Деменция – не только «старческий маразм»

Деменция, согласно ВОЗ, – термин, которым описывается несколько заболеваний, оказывающих негативное влияние на память, мышление и способность к повседневной деятельности. В основном заболевание поражает пожилых людей, однако не у всех людей с наступлением старости развивается деменция.

Чтобы понять масштабы проблемы, следует вспомнить, что по состоянию на март 2023 года в мире насчитывалось более 55 миллионов человек с деменцией, и это число ежегодно пополняется почти на 10 миллионов новых случаев2.

Главной причиной является болезнь Альцгеймера (60% – согласно данным ВАР, 60–70% – согласно данным ВОЗ), сосудистая деменция (15–20%), деменция с тельцами Леви (10–15%), лобно-височная деменция (5%), а также другие редкие патологии.

Когнитивным (то есть влияющим на память) симптомам у лиц со всеми видами деменции сопутствуют некогнитивные (так называемые поведенческие и психологические). Они обусловливают дискомфорт пациента и лиц, которые осуществляют уход за ним, а также напрямую определяют, как скоро такой пациент попадет из домашних условий в лечебное учреждение.  

Многие поведенческие и психологические симптомы (раздражительность, агрессивность, психозы) до сегодняшнего времени традиционно лечили нейролептическими (антипсихотическими) препаратами, но вероятность побочных эффектов в виде инсультов и повышения уровня смертности заставили искать альтернативное лечение, а также обратить внимание на нефармакологические методы.

Также под вопрос стало и применение ингибиторов холинэстеразы (донепезил, галантамин, ривастигмин) в лечении болезни Альцгеймера, поскольку антихолинергический эффект связан с худшим когнитивным и функциональным статусом и повышенным риском развития деменции.

Целью пересмотра рекомендаций также были:

• Более точное диагностирование деменции и ее подтипов для более лучшего эффекта лечения.
• Переоценка доказательной базы данных по эффективности препаратов, которые применяют для лечения всех типов деменции, с целью уточнения клинических рекомендаций.
• Анализ данных касаемо эффективности лекарств для терапии легких когнитивных нарушений или доклинических стадий деменции, а также оценка доказательности данных про эффективность лекарственных средств, которые потенциально задерживают или предотвращают развитие деменции/изменяют ее течение.

Диагностика деменции

Критерии, которые используются для определения деменции и когнитивных расстройств, остаются противоречивыми. Изменения подхода коснулись:

1. отказ от терминов «деменция» и «легкие когнитивные нарушения» в пользу «большого нейрокогнитивного расстройства» и «легкого нейрокогнитивного расстройства» соответственно;
2. включение деменции с тельцами Леви (клиническое или легкое нейрокогнитивное расстройство с тельцами Леви).

Также было выдвинуто несколько предложений по пересмотру критериев постановки диагноза «болезнь Альцгеймера» и использованию биомаркеров для диагностики.

Рекомендации по диагностике можно свести в общую таблицу.

Лечение

Рекомендации по лечению деменции разбиты на несколько разделов.

1. Лечение болезни Альцгеймера

С момента последнего пересмотра рекомендаций не было зарегистрировано новых лекарств для терапии болезни Альцгеймера. На сегодня существуют два класса препаратов, утвержденных для ее терапии: ингибиторы ацетилхолинэстеразы (донепезил, ривастигмин и галантамин) и антагонисты рецепторов N-метил-D-аспартата (NMDA, мемантин). Препараты, которые модифицируют течение болезни, до сих пор находятся на стадии исследований.

Донепезил, ривастигмин и галантамин одобрены для лечения легкой и средней форм болезни Альцгеймера, а мемантин – для среднетяжелой и тяжелой. Сначала рекомендовано назначать комбинированную терапию с использованием ингибиторов ацетилхолинэстеразы, а затем добавлять мемантин.

Руководство суммирует:

• Лечение ингибиторами холинэстеразы и мемантином: эффективность ингибиторов холинэстеразы при лечении болезни Альцгеймера при всех степенях тяжести болезни Альцгеймера подтверждена высокой степени доказательности данными.
• Имеются высокой степени доказательности данные об эффективности мемантина при болезни Альцгеймера средней и тяжелой степени.
• Имеются высокой степени доказательности данные о том, что прием ингибиторов холинэстеразы не следует прекращать только потому, что достигнута точка тяжелой деменции.
• Имеются данные ниже уровнем о том, что необходимо и эффективно менять один ингибитор холинэстеразы на другой, если первый непереносим или неэффективен.
• Имеются высокой степени доказательности данные о том, что добавление мемантина к ингибитору холинэстеразы эффективно и оправдано.

2. Лечение деменции с тельцами Леви

Фармакотерапия деменции с тельцами Леви является одной из самых сложных проблем, стоящих перед врачами. Сочетание когнитивных, психоневрологических, вегетативных и моторных нарушений при этой деменции чаще, чем при болезни Альцгеймера, приводит к серьезным функциональным нарушениям и снижению качества жизни. Лечение одного из проявлений болезни Альцгеймера может существенно усугублять другие симптомы. В частности, терапия психоневрологических нарушений может усилить проявления паркинсонизма, в то время как леводопа и другие противопаркинсонические лекарства могут спровоцировать или усилить психоз.

Для воздействия на симптомы заболевания необходим тщательный, индивидуализированный и ориентированный на каждого отдельно пациента подход, в зависимости от выраженности признаков болезни и пожеланий пациента, а также лиц, осуществляющих уход за ним.

Предыдущие рекомендации по лечению данной патологии остаются в силе и не изменились.

• Ингибиторы холинэстеразы: имеются доказательства высокой степени доказательности в поддержку лечения ривастигмином и донепезилом при деменции с тельцами Леви (как при деменции с тельцами Леви, так и при деменции при болезни Паркинсона).
• Имеются данные высокой степени доказательности о том, что мемантин вызывает общее улучшение при деменции с тельцами Леви (как при деменции с тельцами Леви, так и при деменции при болезни Паркинсона), но картина когнитивной и нейропсихиатрической реакции остается неопределенной.

3. Лечение смешанной и сосудистой деменции

Группа сосудистых деменций достаточно разнообразна. Их причиной могут стать как большие инсульты, так и диффузные изменения в белом веществе мозга, связанные с хронической гипоперфузией. Сегодня нет специфических препаратов для лечения этой группы деменций, поэтому терапия в основном направлена на лечение основного заболевания, вызвавшего снижение умственной функции.

Из-за гетерогенности сосудистых деменций на данный момент невозможно окончательно определить, какие специфические препараты с высокой степенью достоверности улучшают прогноз для этих больных. Так, у ряда пациентов наблюдался эффект от ингибиторов ацетилхолинэстеразы и мемантина, у других – от нимодипина.  

• Имеются доказательства высокой степени доказательности, свидетельствующие о небольшом улучшении когнитивных функций как при применении ингибиторов холинэстеразы, так и мемантина при сосудистой деменции. Однако преимуществ с точки зрения общего исхода не наблюдается, а нежелательные явления для ингибиторов холинэстеразы (но не для мемантина) значительно выше, чем для плацебо. Доказательства показывают, что ни ингибиторы холинэстеразы, ни мемантин не следует назначать людям с сосудистой деменцией, хотя люди со смешанной сосудистой деменцией и болезнью Альцгеймера могут получить пользу.

4. Лечение других видов деменции

Группа расстройств включает: фронто-темпоральную (лобно-височная, ФТД) деменцию, первичную прогрессирующую афазию, прогрессирующий супрануклеарный паралич, кортикобазальную дегенерацию и прионные деменции.

Рекомендации касаемо ФТД:

• Существуют доказательства высокой степени доказательности о том, что ингибиторы холинэстеразы не рекомендуется для лечения ФТД.
• Имеются доказательства ниже уровнем о том, что СИОЗС могут помочь корригировать некоторые поведенческие аспекты ФТД, но не улучшают когнитивные функции. Исследования неоднозначны, и необходимы дополнительные доказательства.
• Имеются доказательства высокой степени доказательности о том, что мемантин не рекомендуется при ФТД.

Лечение прогрессирующего супрануклеарного паралича все еще остается под вопросом, так как все существующие на данный момент подходы к его терапии показали низкую эффективность.

Также нет четких и адекватных исследований, на основании которых можно формулировать соответствующие терапевтические рекомендации для терапии первично-прогрессирующей афазии.

BAP также упоминает о том, что результаты исследования не засвидетельствовали увеличения выживаемости пациентов при болезни Крейтцфельда-Якоба, получавших акрихин (противомалярийный препарат, уменьшающий патологические отложения прионных белков in vitro). Не зафиксировано эффективности и у доксициклина.  

5. Лечение легких степеней деменции/доклинической деменции

Авторы руководства не обнаружили новых исследований с положительными результатами, подтверждающими необходимость назначения препаратов при доклинических стадиях развития деменции, в частности при доклинических стадиях развития болезни Альцгеймера.

Данные Кокрейновского и других обзоров свидетельствуют о недостаточной эффективности ингибиторов ацетилхолинэстеразы, неоднозначные выводы получены относительно пирацетама, не хватает данных исследований по применению мемантина.

Исследования, рассматривавшие применение витамина Е и противовоспалительных препаратов (рофекоксиб) при болезни Альцгеймера, дали отрицательные результаты.

Альтернативное лечение деменции

На данный момент существуют попытки лечить деменцию средствами, не получившими отражения в рекомендациях. ВРА рассмотрела некоторые из этих средств.

Димебон (латрепирдин) – антигистаминный препарат, обладающий слабым антихолинэстеразным эффектом наряду с рядом других воздействий, включая усиление митохондриальной функции. Причиной интереса к препарату стали небольшие (183 человека) российские исследования, однако ни одни исследования в других странах этого эффекта не подтвердили. Недавний Кокрейновский обзор сделал вывод об отсутствии положительного влияния димебона на когнитивные функции при болезни Альцгеймера.

Гинкго билоба – первичные исследования были небольшими, низкого качества и вызывали опасения по поводу предвзятости; два крупных хорошо спланированных РКИ по деменции не показали пользы гинкго билоба для когнитивной функции. Также выяснилось, что гинкго билоба не предотвращает развитие деменции или ухудшение памяти.

Заместительная гормональная терапия у женщин (лечение менопаузы, эстрогенотерапия) – исследования прекращены досрочно из-за неблагоприятных результатов. Назначение эстрогенов оказалось связано с незначительным повышением риска деменции, а лечение эстрогеном и прогестином в течение примерно четырех лет привело к удвоению риска развития деменции.

Вероятно (согласно гипотезе критического окна), использование ЗГТ может быть полезным только у молодых женщин, но пока что для такого утверждения нет данных.

Фолиевая кислота и витамин B12, которые снижают уровень гомоцистеина – пока перекрестные исследования в целом подтверждают точку зрения полезности этих групп препаратов, но проспективные исследования не выявили взаимосвязи между деменцией и высоким уровнем гомоцистеина, а систематический обзор РКИ приема витаминов группы В и фолиевой кислоты не обнаружил положительного влияния на когнитивные функции у людей с или без когнитивных нарушений.  

Статины – ни одно из двух предыдущих крупных исследований не обнаружило влияние статинов на снижение когнитивных функций или деменцию, новых проведено не было.

Примечания

• 1. Clinical practice with anti-dementia drugs
• 2. Деменция