Что делать, если ты отравился?

Каждый из нас сталкивался с ситуацией, когда «съел что-то не то». Промывание желудка, сорбент, иногда вызывание рвоты или опорожнения кишечника естественным путем, – все это методы борьбы с пищевыми токсикоинфекциями, известные всякому. Однако иногда ситуация может быть сложнее и опаснее.

В нашей статье мы коснемся вопросов общих принципов оказания помощи при острых отравлениях, включая подходы к оценке состояния пациента, диагностике отравления, методов ускоренного выведения усвоенных ядов и применения антидотов.

Общие принципы оказания помощи при острых отравлениях

Алгоритм оказания помощи при острых отравлениях этапен и включает следующие стадии:

Оценка состояния пациента.
Диагностика отравления.
Устранение яда.

Оценка состояния пациента включает:

Оценку состояния органов дыхания.
Оценку состояния системы кровообращения.
Измерение температуры тела.
Оценку состояния сознания.
Оценку симптомов отравления.

При этом диагностический поиск и терапевтические процедуры, связанные непосредственно с самим отравлением, следует проводить одновременно с реанимационными мероприятиями (если таковые необходимы; алгоритм АВС) и стабилизацией жизненных параметров (если есть возможность)1.

Диагностика отравления

Диагностика отравления начинается с оценки вероятности отравления.

Вероятность отравления подтверждается фактами из истории болезни (анамнезом, при возможности его собрать), внешними обстоятельствами (обнаруженные остатки ядовитого вещества, упаковки от яда/лекарств), видимыми характерными поражениями (если яд вызывает характерные поражения).

Всегда необходимо помнить, что картину, сходную с тяжелым отравлением (потеря сознания, судороги), дают многие заболевания: сахарный диабет, инсульт или ТИА, черепно-мозговые травмы (которые иногда могут протекать без видимых внешних проявлений), острое поражение почек и острая сердечная недостаточность, например связанная с инфарктом или аритмиями.

К очевидным внешним обстоятельствам обычно относят следующие ситуации:

люди без сознания в горящем доме (отравление продуктами горения),
видимые ожоги рта, губ, полости рта (отравление едкими субстанциями),
обильное слюноотделение + одышка (отравление фосфорорганическими соединениями: как сельскохозяйственного применения, так и боевыми фосфорорганическими веществами – зарин, табун, зоман),
глубокая потеря сознания (отравление алкоголем, растворителями или психотропными средствами),
сужение зрачков (отравление опиоидами или холинергическими лекарственными препаратами).

Однако во множестве случаев симптомы отравления не имеют характерных признаков, а демонстрируют общее токсическое воздействие яда на организм (отравление радием, принятым вовнутрь – боли в челюсти, выпадение волос, общее недомогание, смерть).

Если отравление произошло на рабочем месте, обязательно следует опросить сослуживцев пострадавшего. В этом случае очень важно постараться не потерять вещественные доказательства (рвота и другие физиологические выделения пострадавшего, предметы, находящиеся вокруг него), поскольку далее будут произведены лабораторные токсикологические исследования, которые должны помочь человеку получить возмещение от предприятия, если он пострадал по вине работодателей.

Подтверждение отравления

Подтверждение отравления обычно проводится лабораторным путем2.

Обычно для этой цели служат:

Исследование периферической крови – в зависимости от типа яда, может выявить различные нарушения и сориентировать врача о дальнейшем поиске причины отравления.
Определение карбоксигемоглобина, концентрации этанола, железа, лития и парацетамола – обычно проводятся в отделениях неотложной помощи при подозрении на соответствующие отравления.
Также в большинстве больниц с целью первичной диагностики отравлений проводят скрининговые тесты на наличие наркотиков и психоактивных медикаментов/веществ.

Внимание! Полученные результаты интерпретируются только комплексно, вместе с историей болезни и симптоматикой! Скрининговые тесты низкоспецифичны, окончательное решение остается за результатами токсикологических исследований! Следует осторожно интерпретировать результаты подобных тестов.

А также токсикологические исследования – они обязательно проводятся при подозрении на отравление! Проводятся в токсикологических лабораториях.

Обычно для первичного обследования отбирают около 5 мл крови и 100–200 мл мочи.

Вероятность отравления низка, если потерпевший (или лица, его сопровождающие) сообщает, что был в контакте с:

канцелярскими и школьными принадлежностями – синими/черными чернилами, обычными карандашами, цветными карандашами, пластилином, ластиком;
рядом стройматериалов – мелом, гипсом, глиной, шпаклевкой, латексными и акриловыми красками для внутренних работ, штукатуркой;
косметикой – средствами для детей, средствами для макияжа, солнцезащитными кремами и кремами для загара, шампунями для волос и тела, гелями для душа, тониками для тела, туалетной водой/одеколонами/духами, средствами для бритья, кремами для рук, дезодорантами, зубной пастой, лаком для ногтей;
чистящими средствами – кремом для обуви, средствами для мытья посуды и стирки белья, содержащими небольшое количество моющих средств (<5%), мылом, крахмалом, абразивными порошками для чистки, освежителями воздуха;
парафином, глицерином, спичками (до 30 штук), свечами, сигаретами (до 1 штуки), фотографиями, ржавчиной, металлической ртутью в количестве, содержащемся в термометре, древесным углем, кормом для животных, фекалиями животных, древесной золой и сигаретным пеплом.

Устранение яда

Если вы заподозрили возможность острого отравления, первое, что необходимо сделать – это попытаться удалить яд с поверхности тела и слизистых, особенно глаз, а также, возможно, из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Этот процесс называется деконтаминацией и имеет целью удалить не всосавшийся яд и тем самым уменьшить количество отравляющего вещества, которое может попасть в кровь и ткани.

Деконтаминация кожи и внешних слизистых

Остатки яда на поверхности тела удаляют, снимая с пострадавшего загрязненную одежду и тщательно промывая поврежденную поверхность его кожи теплой водой. При подозрении на яд, который не растворяется в воде, следует промывать кожу мылом или другим мягким моющим средством.

Глаза промывают теплой водой, которую пускают струей по направлению к внешнему углу глаз. Процесс продолжать несколько минут! При невозможности использовать теплую воду можно взять холодную. Если под рукой есть физраствор – идеально промыть им, но тратить время на поиски физраствора не следует, так как самое главное в деконтаминации – скорость.

Деконтаминация пищеварительного тракта

Если известно, что яд был принят перорально, следует очистить и доступные участки ЖКТ.

Для этого можно:

Спровоцировать рвоту. Обратите внимание, что вызывать рвоту категорически запрещено при отсутствии согласия пациента на ее проведение, потере сознания, судорогах, отравлении едкими и легко пенистыми веществами, углеводородами и органическими растворителями!

Метод применяется на догоспитальном этапе, когда яд был принят в дозе, которая может угрожать жизни.

Промыть желудок. Метод эффективнее всего в течение первого часа после приема значительного количества твердого токсического вещества. Точно так же, как и вызывание рвоты, не рекомендуется бездумно проводить каждому человеку с подозрением на отравление. Также стоит помнить, что полученные в промывных водах остатки лекарства или ядовитых растений/грибов не свидетельствуют об эффективном удалении значительного количества яда из организма, поскольку он мог усвоиться раньше.

Противопоказанием к промыванию желудка являются:

отравление едкими соединениями (поскольку имеется угроза перфорации ЖКТ),
отравления летучими ядами, углеводородами, моющими средствами и спиртами (высокий риск аспирации),
значительный риск кровотечения из пищеварительного тракта (например, варикоз вен пищевода),
отсутствие сознания у пострадавшего (если он не интубирован),
значительное психомоторное возбуждение,
отсутствие согласия пострадавшего.

Проведение промывания желудка далеко не так безобидно, как кажется. Так, его осложениями могут быть: аспирационная пневмония, перфорация ЖКТ, аритмия и т.д.

Ввести активированный уголь. Несмотря на то, что эффективность введения одной дозы активированного угля (для взрослых 25–100 г) до сих пор не подтверждено результатами клинических исследований, следует рассмотреть эту возможность, если: с момента проглатывания яда прошло до 2 часов, пострадавший имеет сохраненный рвотный рефлекс или находится на интубации; и проглотил потенциально токсическую дозу яда, который уголь может на себя абсорбировать. Так, применение активированного угля обосновано при отравлениях фенобарбиталом, блокаторами кальциевых каналов, β-блокаторами, гликозидами наперстянки, другими антигипертензивными препаратами, салицилатами, противоэпилептическими средствами, колхицином, метотрексатом, опиоидами, парацетамолом, пестицидами, веществами биологического происхождения.

Противопоказания такие же, как и у промывания желудка, а также отравление металлами и спиртами, непроходимость или перфорация ЖКТ.

Метод назначения проносных средств при лечении острых отравлений не используется1.

Также иногда (например, при отравлении железом, литием, оловом, калием, β-блокаторами или блокаторами кальциевых каналов, медикаментами с медленным высвобождением, а также при подозрении на проглоченные упаковки наркотиков при условии, что они не открылись и содержимое их не высыпалось) используется промывание всего пищеварительного тракта путем введения через желудочный зонд большого количества жидкости.

Методы ускоренной элиминации усвоенных ядов

Если яд уже усвоился, необходимо сократить время его пребывания в организме, ускорив его выведение.

Это достигается следующими методами:

Подщелачивание мочи путем внутривенного введения соды до получения рН мочи в границах 7,5–8,0. Применяется в условиях стационара при отравлении салицилатами (от легкой до средней степени тяжести), фенобарбиталом, хлорпропамидом, метотрексатом, а также и гербицидами группы хлорфеноксикислот. Требует контроля кислотно-щелочного баланса.
Стимуляция мочеотделения (форсированный диурез), то есть введение большого количества жидкости одновременно с мочегонными. В настоящее время этот метод применяют только при отравлении бледной поганкой.
Гемодиализ. Метод применяют при отравлениях этиленгликолем, метанолом, литием и тяжелых отравлениях салицилатами, а также в отдельных случаях отравлений изопропанолом, атенололом, соталолом и теофиллином.
Гемоперфузия с использованием угольного фильтра – при отравлении ядами, которые могут сорбироваться на активированном угле, а также при высоком проценте связывания ксенобиотиков с белками, что делает другие методы экстракорпоральной элиминации неэффективными, например при отравлении теофиллином, вальпроевой кислотой, карбамазепином.
Повторные дозы активированного угля (0,25–0,5 г/кг каждые 2–4 ч) через желудочный зонд или перорально назначают, когда пострадавший принял опасную для жизни дозу хинина, дапсона, фенобарбитала, карбамазепина или теофиллина. Условием применения этого метода является сохраненная перистальтика кишечника1 2.

Антидоты

Антидоты (описанные для отдельных токсических веществ) при большинстве отравлений играют второстепенную роль, за исключением отравлений цианидами, фосфорорганическими соединениями, бензодиазепинами, а также на ранних стадиях отравления метанолом и этиленгликолем.

Цианиды

Применяются донаторы серы: натрия тиосульфат и унитол. Они превращают токсичные цианиды в нетоксичную роданистую кислоту, которая выводится естественным путем через почки.

Также используют образователи метгемоглобина амилнитрит и антициан. Эти нитросоединения связываютт ионы цианидов, образуя нетоксичные комплексы. Метгемоглобин способен не только нейтрализовать циркулирующие в крови свободные циангруппы, но и отнимать их у цитохромоксидазы, восстанавливая тканевое дыхание.

Глюкоза. Исторически известный метод предотвращения убийств с помощью подслащения отравленной пищи основывается на свойствах глюкозы превратить цианиды в нетоксичные циангидрины. Глюкоза реагирует только с ядом, циркулирующим в крови!

ФОС

Основной метод – введение атропина, обычно внутривенно, при выраженной тахикардии – внутримышечно по 1 мл 0,1% раствора каждые 15 минут.

Специфическими антидотами ФОС являются реактиваторы холинэстеразы. Реактиваторы холинэстеразы обычно применяют в течение первых суток с момента отравления из-за того, что они формируют прочную необратимую связь ФОС и ацетилхолинэстеразы.

В настоящее время чаще всего используют аллоксим или диэтиксим. При их отсутствии можно использовать дипироксим или изонитрозин.

Для купирования мускариноподобного действия ФОС вводят атропина сульфат (подкожно, внутримышечно или внутривенно). Начальная доза препарата – 1–2 мг. Атропин вводят до исчезновения симптомов отравления и появления признаков так называемой «атропинизации» – расширение зрачков, сухость кожи, исчезновение слюнотечения и тахикардии2.

Бензодиазепиновые транквилизаторы

Бензодиазепиновые транквилизаторы (диазепам, хлордиазепоксид, оксазепам, феназепам, лоразепам, нитразепам, медазепам и др.); производные карбаминовых эфиров (мепробамат); производные дифенилметана (бенактизин); транквилизаторы других групп (мебикар, триметоцин, тофизопам) требуют, помимо обычного промывания желудка, активированного угля и вазелинового масла внутрь и глюкозы внутривенно, специфического антидота – флумазенила.

Также в качестве неспецифического антидота бензодиазепинов для устранения центрального М-холинолитического эффекта применяют аминостигмин (физостигмин, галантамин) внутримышечно.

Метиловый спирт

Специфический антидот – этиловый спирт, который вступает с метанолом в конкурентный антагонизм за фермент алкогольдегидрогеназу, что предотвращает распад метанола и образование токсичных продуктов метаболизма. Учитывая замедленный метаболизм метанола, этанол следует принимать в течение 5 суток с момента употребления метанола в дозе 1–2 г/кг массы тела в сутки. Этанол вводят либо внутривенно, либо внутрь в виде 30% раствора через каждые 3 часа, при этом суточная доза равномерно распределяется между приемами.

Также для ускорения метаболизма муравьиной кислоты вводят фолиевую кислоту по 50–100 мг 4–6 раз в сутки. В дальнейшем применяют экстракорпоральные методы детоксикации.