Что делать, если тошнит
Все мы хоть раз в жизни испытывали тошноту и – очень часто – следующую за ней рвоту. В большинстве случаев эти явления проходят самостоятельно, но иногда, чтобы избавиться от них, необходима медицинская помощь. Как помочь себе и близким и как распознать опасные формы тошноты, разбираемся вместе с руководствами «Introducing Palliative Care», «Hospice and Palliative Care» и «Scottish Palliative Care Guidelines»123.
Общие понятия
Для начала давайте разберемся с определениями.
Тошнота – неприятное субъективное ощущение; может быть как предшественником рвоты, так и самостоятельным явлением. Хроническая тошнота – серьезно ухудшающий качество жизни симптом, изнуряющий человека.
Рвотные позывы – ритмичные, мучительные спастические движения диафрагмы и мышц живота, обычно сопутствующие тошноте и заканчивающиеся рвотой.
Рвота – насильственный выброс содержимого желудка через рот.
Причинами тошноты и рвоты является целый ряд факторов. Это и инфекции, и раздражение желудка, и кашель, и психогенные факторы, и отравления (в том числе лекарствами), и биохимические и обменные нарушения, гастростаз, уремия, обструкция толстого кишечника, длительные запоры...
Тошнота и рвота появляются в ответ на физиологические либо патологические импульсы, которые стимулируют рвотный центр в продолговатом мозге либо хеморецепторную (триггерную) зону в дне четвертого желудочка. Тошноте часто сопутствуют другие вегетативные симптомы, связанные в особенности с возбуждением парасимпатической системы: бледность кожи и усиленное пото- и слюноотделение , снижение артериального давления и замедление пульса (вазовагальный механизм).
Причины рвоты:
- лекарства (например, цитостатики, дигоксин, опиаты) и токсины (например, алкоголь);
- заболевания ЦНС – мигрень, опухоли мозга, менингит/энцефалит, ТИА/ инсульт, внутричерепное кровоизлияние;
- психические заболевания: депрессия, анорексия/булимия, психогенная рвота;
- заболевания внутреннего уха – опухоли, воспаления, болезнь Меньера, морская болезнь;
- заболевания пищеварительного тракта и брюшины – острый инфекционный гастроэнтероколит, пищевое отравление, пищевая аллергия, непроходимость тонкого кишечника, синдром верхней брыжеечной артерии, атония желудка (гастропарез), синдром раздраженного кишечника, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, аппендицит, неспецифические воспаления кишечника, токсический мегаколон, перитонит;
- заболевания желчных путей – холецистит, желчная колика;
- заболевания печени – гепатит, цирроз, печеночная недостаточность;
- заболевания поджелудочной железы – острый панкреатит, опухоли;
- заболевания эндокринных желез – диабетический кетоацидоз, надпочечниковый криз, тиреотоксический криз, гипер- и гипопаратиреоз;
- заболевания мочевой системы – уремия, почечная колика, пиелонефрит;
- другие патологии – инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, гипотензия, синдром верхней полой вены, гипервитаминоз витаминов А или D, длительное голодание, острая перемежающаяся порфирия, послеоперационная тошнота и рвота, радиотерапия;
- физиологические причины – беременность, некоторые обонятельные, вкусовые и зрительные стимулы.
Тошнота и рвота имеют разную реализацию: за тошноту «отвечает» вегетативная нервная система, а за рвоту и рвотные позывы – соматическая. При этом тошнота возникает, когда падает тонус верхних отделов желудочно-кишечного тракта, что приводит к обратному забросу содержимого, а вот рвота является результатом согласованного действия ЖКТ, диафрагмы и мышц живота: эти мышцы сокращаются и выталкивают содержимое атоничных верхних отделов ЖКТ наружу.
В процессе рвоты задействованы различные рецепторы: мускариновые холинергические, α2-адренергические, дофаминовые 2-го типа, GABA, серотониновые, гистаминовые 1-го типа, нейрокининовые 1-го типа. Именно их разнообразием и определяется разнообразие лекарственных препаратов, применяемых при этом недуге.
Причина и подходы
Расспрос обычно легко позволяет установить возможную причину тошноты и рвоты, а она, в свою очередь, определяет тактику лечения.
Выбор средств при оказании помощи зависит от выявленных причин тошноты и рвоты, механизмов действия препаратов, особенностей побочных эффектов и доступности способов введения. Конечно же, не следует забывать и про необходимость влиять и на усугубляющие факторы (прием лекарств, выраженные боль или кашель и т.п.).
Также крайне важным является коррекция возможных нарушений водно-электролитного баланса, причиненных рвотой. Не следует забывать и о том, что, помимо лечения тошноты/рвоты как последствия, необходимо – в первую очередь! – лечить причину, вызвавшую эти симптомы.
Что же касается подбора противорвотных средств, то если причиной тошноты/рвоты являются гастрит или проблемы в верхних отделах толстого кишечника, препаратом выбора считаются прокинетики с противорвотным эффектом. Это или метоклопрамид, который принимают в таблетках по 10 мг 3–4 раза в день (в тяжелых случаях вводят внутримышечно) или домперидон, который также доступен в таблетках по 10 мг. Домперидон принимают обычно реже – 2–3 раза в день.
Если причиной стали проблемы, относящиеся к голове (повышение внутричерепного давления, сдавление мозга опухолью, вестибулярные расстройства), используют препараты, воздействующие на рвотный центр: например, тиэтилперазин (назначаемый в сочетании с дексаметазоном) по 1 драже 6,5 мг 1–3 раза в день или по 1 ректальному суппозиторию с аналогичной частотой.
Если причина биохимическая (например, почечная недостаточность, избыток кальция в крови, сопровождающий ряд заболеваний, или отравление морфином и другими опиатами), применяются противорвотные препараты, воздействующие на хеморецепторную триггерную зону – чаще всего галоперидол (который тоже может быть как в таблетках, и тогда доза колеблется от 0,5–1,5 мг, так и в парентеральной форме).
Если рвоту и тошноту вызывают колики в животе, механическая обструкция толстого кишечника или необходимость уменьшить секрецию желудка, используются противорвотные с спазмолитическим и антисекреторным действием (гиосцина бутилбромид – парентеральное введение).
Пожилым людям допустимо вводить препараты подкожно. Также парентеральный способ введения является предпочтительным, если тошнота сохраняется, а рвота – частая. В случае длительных курсов противорвотных средств (как, например, у пациентов с онкологией) рекомендуется начинать с немедленного введения стартовой дозы в режиме «по необходимости» с последующим подбором регулярной дозы.
Если такое лечение не имеет успеха, западные рекомендации советуют еще раз проанализировать вероятные причины, вызвавшие тошноту и/или рвоту, на основании этого пересмотреть выбор противорвотного и/или способ его введения. Если это не помогает, рекомендуется перейти на следующую ступень – противорвотные препараты широкого спектра.
Препараты широкого спектра представлены левомепромазином, который применяют в дозе 6–6,25 мг на ночь и по необходимости; обычная максимальная доза 50 мг/24 ч ‒ либо однократно на ночь, либо 25 мг 2 раза в день.
Если не наблюдается ответа на терапию левомепромазином, пациентов переводят на двухкомпонентную схему терапии, при которой комбинируются препараты с различным механизмом действия).
Например, частыми схемами являются:
- при массивном выбросе серотонина из секретирующих клеток кишечника или тромбоцитов при лучевой терапии на область живота, при растяжении толстого кишечника или при почечной недостаточности – галоперидол + ондансетрон;
- при тошноте на фоне повышенной тревожности – левомепромазин + бензодиазепины;
- при неэффективности остальных средств – левомепромазин + дексаметазон.
Не советуют одновременно использовать прокинетики и М-холиноблокаторы, потому что прокинетики воздействуют на холинергическую систему, а М-холиноблокаторы противодействуют им конкурентно.
При ряде опухолей мозга тошнота может быть проявлением судорог. Тогда применяют противосудорожные препараты или бензодиазепины.
Двухкомпонентная терапия облегчается при улучшении самочувствия больного путем постепенного уменьшения дозы одного или обоих противорвотных препаратов.
Важные замечания
На центральное происхождение рвоты может указывать наличие процесса в головном мозге, повышение внутричерепного давления; возбуждение (страх, тревога); проблемы с вестибулярным аппаратом.
Неврогенная рвота обычно не связана с приемом пищи, ее провоцирует малейшее движение больного, вплоть до движения головы; часто сочетается с побледнением кожи или покраснением лица.
При рвоте и тошноте, вызванной воздействием токсических субстанций (в том числе, при отравлениях и пищевых токсикоинфекциях) важным является сочетание противорвотных средств с сорбентами. Учитывая свойство сорбентов связывать не только токсины, но и лекарства, поступающие в ЖКТ, между этой и остальными группами препаратов должен соблюдаться значительный перерыв.
Прокинетики следует назначать очень осторожно при кишечной непроходимости, потому что они могут провоцировать сильные боли в животе.
Октреотид, ондансетрон способствуют запорам.
В случае тяжелых больных с кишечной непроходимостью рвота один раз в день считается приемлемой.
Больной с тошнотой и рвотой должен питаться мелкими частыми перекусами.
Также важно избегать неприятных больному запахов.
