Что делать, если беременную тошнит – сравнение американского и европейского протоколов оказания помощи
Беременность часто вызывает тошноту и рвоту. Считается, что причиной этого состояния являются быстро растущие уровни эстрогенов или бета-субъединицы хорионического гонадотропина человека (бета-ХГЧ). Рвота, как правило, развивается на 5 неделе, достигает пика к 9 неделям и прекращается в 16–18 недель. Ее часто называют утренней тошнотой, но она может возникнуть в любое время суток. Женщины с простой тошнотой и рвотой во время беременности обычно продолжают набирать вес, обезвоживания не наблюдается1.
Однако существует и другое, гораздо более опасное проявление рвоты беременных: hyperemesis gravidarum, неукротимая (чрезмерная) рвота беременных, ранее еще называвшаяся гиперемезисом.
Ее основные признаки – это потеря веса более 5%, дегидратация, кетонурия и (часто) нарушения электролитного баланса.
В крайних случаях неукротимая рвота беременных, продолжающаяся после 16–18 недель, может привести к серьезному повреждению печени, включая центрилобулярный некроз или жировую дегенерацию, а также к энцефалопатии Вернике или разрыву пищевода.
Ниже мы сравним два последних протокола: американский и британский, – согласно которым принято оказывать помощь при этой патологии.
Американский протокол лечения чрезмерной рвоты беременных
Американский протокол лечения чрезмерной рвоты беременных создан Американской коллегией акушеров и гинекологов (ACOG). Это так называемый «Практический бюллетень № 153», он был обновлен в 2015 году и подтвержден в 2023 году2.
Его основные позиции следующие.
Диагностика
Неукротимая рвота беременных диагностируется на основании наличия постоянной рвоты, потери веса >5%, обезвоживания, кетонурии и электролитного дисбаланса (при этом симптомы обычно начинаются до 16 недель беременности).
Рекомендуется исключение других причин (например, желудочно-кишечных расстройств или заболеваний щитовидной железы) посредством осмотра, лабораторных анализов (электролиты, функция щитовидной железы, кетоновые тела в моче) и ультразвукового исследования.
Лечение
Лечение начинается с изменений в питании и образе жизни: рекомендуются частые приемы пищи небольшими порциями, пресная пища и избегание провоцирующих факторов, таких как резкие запахи. В качестве дополнительных средств рассматривают, в том числе, и акупунктуру.
Лечение обезвоживания проводится с помощью внутривенного вливания растворов типа лактат Рингера или физиологического раствора для коррекции, в том числе, и электролитного дисбаланса. Перед введением глюкозы рекомендуется тиамин (100 мг внутривенно) для предотвращения энцефалопатии Вернике.
Фармакотерапия имеет три линии.
Первая линия: комбинация доксиламина и пиридоксина (одобренная FDA для лечения тошноты и рвоты во время беременности). Пиридоксин (витамин B6) можно использовать отдельно, если доксиламин недоступен.
Вторая линия: антигистаминные препараты (например, дифенгидрамин, дименгидринат) или антагонисты дофамина. Ондансетрон (антагонист рецепторов 5-HT3) обычно используется в особо упорных случаях рвоты, несмотря на ограниченные данные о безопасности на ранних сроках беременности.
Третья линия: кортикостероиды (например, метилпреднизолон) в тяжелых рефрактерных случаях – как правило, в виде короткого курса с быстрым снижением дозы для минимизации рисков для плода.
Также врач может рассмотреть миртазапин – тетрациклический антидепрессант, применяемый также в качестве анксиолитика, снотворного, противорвотного, орексигенного и антигистаминного средства, или энтеральное питание (например, назогастральный зонд), если рвота не поддается никаким способам купирования.
Сопутствующие мероприятия
Параллельно проводится регулярный мониторинг веса, электролитов и диуреза. Госпитализация показана при тяжелом обезвоживании или неспособности принимать пищу. Обязательной считается психологическая поддержка, поскольку неукротимая рвота беременных может привести к развитию тревожных расстройств или депрессии, усугубляя состояние женщины.
Также проводится мониторинг и, при выявлении, устранение возможности развития осложнений типа энцефалопатии Вернике (возникающей из-за дефицита тиамина), разрыва пищевода или задержки роста плода.
Европейский протокол лечения чрезмерной рвоты беременных
Европейские медики в первую очередь руководствуются рекомендациями «The Management of Nausea and Vomiting of Pregnancy and Hyperemesis Gravidarum (Green-top Guideline No.69)» Королевского колледжа акушеров и гинекологов (RCOG), обновленными в 2024 году, которые широко приняты в Великобритании и влияют на медицинскую практику в других европейских странах. Норвежское общество акушеров и гинекологов (NGF) также предоставляет региональный протокол, но рекомендации RCOG являются более всеобъемлющими и широко репрезентативными3.
Диагностика
Согласно так называемому «определению Виндзора (2021)», гиперемезис беременных – это «состояние, которое начинается на ранних сроках беременности, до гестационного возраста 16 недель, и характеризуется сильной тошнотой и/или рвотой, неспособностью нормально есть и/или пить и существенно ограничивает повседневную активность».
Для оценки тяжести рекомендуется использовать шкалу Pregnancy-Unique Quantification of Emesis (PUQE-24).
Дифференциальная диагностика включает в те же тесты, что и в США (например, электролиты, функция щитовидной железы, ультрасонография), но европейские рекомендации настаивают на применении шкалы PUQE-24 для стандартизированной оценки.
Лечение
Лечение начинается, так же, как и в США, с попытки стабилизировать состояние более частым приемом пищи небольшими порциями, исключением раздражающих запахов, модификацией образа жизни и назначением имбиря. Акупунктура более настоятельно рекомендуется как немедикаментозное лечение.
Регидратация проводится внутривенно капельно (например, раствор Хартмана с добавлением 50–100 мг тиамина, последний может быть назначен и перорально) для предотвращения энцефалопатии Вернике.
Приоритет отдается электролитной коррекции.
Медикаментозная терапия также имеет три линии.
Первая – антигистаминные препараты или фенотиазины (например, прохлорперазин). Доксиламин-пиридоксин используется реже из-за ограниченной доступности в Европе.
Вторая – ондансетрон или метоклопрамид. Руководство RCOG ограничивает метоклопрамид 5 днями из-за предупреждения Европейского агентства по лекарственным средствам (EMA) от 2013 года об экстрапирамидных побочных эффектах. При этом считается, что ондансетрон безопасен и эффективен.
Третья линия представлена кортикостероидами (например, преднизолон) в случае особо упорной рвоты. Непременным условием применения является тщательный мониторинг. Вопрос замены питания на зондовое и т.п. коррекционные методы рассматриваются раньше, чем в США, – они применяется при тяжелом недоедании. Также в европейские протоколы чаще, чем в США, включаются такие методы лечения, как иглоукалывание или гипноз.
Мониторинг основан на шкале PUQE-24. Упор делается на многопрофильную помощь, включая наблюдение диетологов и поддержку психического здоровья. Госпитализация рекомендована в тяжелых случаях и направлена на профилактику осложнений. Профилактика и мониторинг осложнений соответствуют таковым в США, однако имеется дополнительный акцент на выявлении Helicobacter pylori, поскольку это считается потенциальным фактором, способствующим развитию чрезмерной рвоты беременных.
Основные различия между подходами
В диагностике американский протокол опирается на клинические симптомы (потеря веса >5%, обезвоживание, кетонурия) без стандартизированной системы оценок, а европейский – включает оценку PUQE-24 для объективной оценки тяжести и использует определение Виндзора, при котором наличие кетонурии для постановки диагноза не обязаетльно.
В лечении при использовании препаратов первой линии американский протокол отдает приоритет доксиламин-пиридоксину как единственному одобренному FDA лечению тошноты и рвоты во время беременности, а европейский – антигистаминным препаратам типа циклизина или прометазин, или же фенотиазинам (прохлорперазин) из-за ограниченной доступности доксиламин-пиридоксина. Использование метоклопрамида ограничено 5 днями в Европе из-за предупреждений EMA, тогда как в США разрешено более длительное использование с мониторингом. Аналогично, Европа более мягко относится к ондансетрону.
Тиамин в Америке назначается внутривенно 100 мг перед введением глюкозы госпитализированным пациенткам, тогда как Европа ратует за рутинный прием тиамина (50–100 мг ежедневно, перорально или внутривенно) у всех пациенток для предотвращения энцефалопатии Вернике, даже в амбулаторных условиях.
В плане альтернативных методик лечения европейцы более снисходительно относятся к акупрессуре, акупунктуре и гипнозу в качестве вспомогательных средств, что отражает более комплексный подход. Также европейцы более широко и более рано применяют энтеральное или парентеральное питание, что отражает проактивный подход к дефициту питательных веществ.
В плане мониторинга американцы несистемно опираются на клинические и лабораторные оценки без определенной системы оценок, а европейцы пользуются утвержденной шкалой PUQE-24 для постоянного мониторинга и корректировки лечения.
Интересно, что в отечественном протоколе оказания помощи беременным с неукротимой рвотой обязательными критериями качества медицинской помощи являются информирование пациентки и членов ее семьи или лиц, осуществляющих уход за пациенткой не только о состоянии пациентки, течении заболевания, плане обследования, лечения и последующего наблюдения, но и об обучении навыкам (режиму питания и образу жизни), необходимым для улучшения результатов лечения, а план медицинской помощи индивидуален и согласован с упомянутыми выше лицами.
