Чем лечить диабет – классическая тройка
Сахарный диабет – болезнь, которая, к величайшему сожалению, известна всем. Он поражает взрослых и детей, белых, черных и желтых, мужчин и женщин, являясь причиной основной поражения почек, слепоты, сердечно-сосудистых заболеваний типа ИБС и инсульта, и ампутаций ног. По данным 2014 года, диабетом страдало почти четыреста пятьдесят миллионов (!) человек, и число это с тех пор выросло.
Лечение же диабета – вопрос настолько простой, насколько и сложный. С одной стороны, мы имеем безотказный, уже сто лет как проверенный инсулин – с другой, разработка лекарств от сахарного диабета продолжается и по сей день, и фармакологи все еще далеки от получения идеального средства, которое кардинально решает проблему, а не привязывает пациента к таблетке или уколу.
Но прежде чем знакомиться с новостями фармацевтической науки, давайте посмотрим сначала на трех китов антидиабетической терапии.
Вкратце о диабете
На самом деле, диабет, если говорить максимально обобщенно, – это два совершенно разных и по причине, и по развитию, и по «любимой» целевой группе заболевания. Диабет так называемого I типа инсулинозависимый, он поражает молодых и посредством аутоиммунной реакции уничтожает специальные клетки поджелудочной железы, вырабатывающие инсулин. Люди с сахарным диабетом I типа не могут жить без жесткого контроля уровня глюкозы (сахара) в крови и введения инсулина.
При диабете II типа инсулина (как минимум вначале заболевания) достаточно, но организм его использует неправильно. При диабете такого типа основной упор терапии делается на диету, физическую активность и таблетки, снижающие глюкозу в крови. Пациентам с диабетом второго типа тоже нужно измерять сахар крови, но обычно его колебания происходят не так резко, как у пациентов с диабетом первого типа, и осложнения типа гипер- или гипогликемической комы при адекватном лечении у них встречаются реже.
Сахарный диабет II типа – это болезнь лиц после 30-ти, часто с сопутствующим ожирением, и антител к ткани поджелудочной железы при нем нет. Зато велика вероятность наличия болезни у близких родственников (конкордантность СД II – 90%, а СД I – до 50%).
Вы можете посчитать риск развития осложнений при диабете разного типа при помощи клинических калькуляторов, например, здесь.
Критический игрок – инсулин
И у пациентов с диабетом первого типа, и в конце «терапевтической карьеры» пациентов с диабетом второго типа (далее мы будем для удобства пользоваться сокращениями СД2 и СД1) для снижения уровней глюкозы в крови используется инсулин. В норме – это гормон поджелудочной железы, который выделяется бета-клетками так называемых «островков», скоплений эндокринноактивных клеток, в ответ на повышение уровня глюкозы в крови, которое происходит, когда мы что-нибудь съедаем. Альфа-клетки при этом ответственны за глюкагон, а дельта – за соматостатин, еще два крайне важных для человеческого организма гормона.
Однако вернемся к инсулину. Если его много – глюкоза пойдет в ткани, если мало – останется в крови. В продукции этого гормона важен баланс и соответствие полученной нами дозе сахаров: слишком активное падение глюкозы приведет к гипогликемической коме, слишком высокие уровни – к гипергликемической диабетической коме. И то, и другое повреждает сосуды и вызывает все те осложнения, из-за которых диабета так боятся: слепоту, повреждение нервов, ИБС, инсульты, плохое заживление ран вплоть до гангрены и почечную недостаточность.
Пациенты с СД1 нуждаются в постоянном, ориентированном на уровень глюкозы крови, введении инсулина. Это тяжело само по себе, а если представить, что большинство из них дети...
Поэтому в последнее время фармакологические изыскания направлены не только в сторону поиска более чистых, близких к человеческому, хорошо переносимых и гипоаллергенных форм инсулина, но и к способам его доставки.
Например, уже существует инсулиновая помпа, которая подает инсулин по указанию пациента в соответствии с уровнем сахара крови. По сути дела, это искусственная поджелудочная железа, которая сама постоянно замеряет уровень сахара в крови и, соответственно ему, вводит нужную дозу инсулина.
Выглядит она примерно так:
Такой аппарат запрограммирован на подачу инсулина с разной скоростью в течение дня. Каждое устройство имеет разные функции и разные пакеты программного обеспечения, в которые пациенту нужно будет загрузить свою информацию. Такие помпы существуют с 2016 года, стоят около 3–4 тысяч долларов, с 2018 года ими разрешили пользоваться детям после 7 лет, сейчас идут исследования, ставящие задачу выяснить, нельзя ли разрешить их и у более младшей возрастной категории.
Также сейчас пытаются создать в полном смысле искусственную поджелудочную железу – имплантируемое устройство, которое будет отделяться от организма мембраной, предотвращающей отторжение. Такая поджелудочная разрабатывается, например, компаниями Defymed и Kadimastem. Они сообщили, что уже вплотную подошли к испытаниям ее на человеке1.
По схожему пути идет и ViaCyte из Калифорнии, которая разработала устройство, состоящее из мембраны и помещенных в нее клеток-предшественников поджелудочной железы, дозревающих после помещения этой конструкции в человеческое тело и начинающих вырабатывать инсулин и глюкагон. Устройство называется PEC-Encap, в 2018 году были обнародованы данные 1 фазы исследований, и компания перешла ко второй2.
Когда эти или другие компании выпустят искусственную поджелудочную на рынок, произойдет революция в лечении СД1, а жизнь диабетиков с СД2 станет гораздо легче.
Эти разные таблетки
Если в лечении СД1 первое место занимает инсулин, то терапия СД2 начинается с диеты, физических упражнений и – уже после всего перечисленного – таблеток. Схемы лечения СД2 тоже претерпевают изменения, и в этой области также есть надежда на улучшение ситуации, но пока что ни одни нововведения не умаляют важности двух главных долгожителей фармтерапии диабета второго типа.
Метформин
Если посмотреть на рисунок выше, то можно увидеть, что временной отрезок антидиабетической терапии начинается с 1918 года веществом под названием гуанидин. На самом деле это «небольшое» преувеличение. Гуанидин, действующее вещество козлятника лекарственного – травы, растущей по всей Европе – издавна считался сахароснижающим средством. В Средние века народная медицина лечила им частое мочеиспускание (один из симптомов диабета) и еще ряд заболеваний. Знаменитый ученый Николас Калпепер, которого мы знаем разве что по «Сказкам Старой Англии» Редьярда Киплинга, где он фигурирует как персонаж, уже в 1652 году упоминал его в своем «Полном травнике» – настольном пособии лекарей того времени. Поэтому неудивительно, что при развитии науки фармакологи кинулись выделять его в самостоятельное лекарство. Но увы – гуанидин снижал сахар крови, но был токсичен для людей.
Но ученые не оставляли надежд сделать гуанидин безопасным, и вот в 1929 году была синтезирована его безопасная форма, диметилбигуанидин, которая в 1956 году привлекла внимание француза Жана Стерна, исследовавшего клинические возможности бигуанидов. Оказалось, что диметилбигуанидин снижает сахар, но от него не бывает гипогликемии! Стерн назвал диметилбигуанидин «Глюкофагом» (поедателем глюкозы), а в международной терминологии он закрепился как метформин.
Позже оказалось, что у него ничтожно мало побочных эффектов и некоторые из них (например, снижение аппетита и веса) очень нужны диабетикам второго типа, а еще он не дает переходить предиабету (метаболический синдром) в диабет и, вероятно, снижает частоту возникновения ИБС и продлевает жизнь, причем, судя по последним исследованиям Американской федерации по изучению старения, не только диабетикам3.
На данный момент в Соединенных Штатах метформин занимает 4-е место среди самых назначаемых лекарств – там на него выписывается более 80 миллионов (!) рецептов в год.
Сульфаниламиды
Когда-то очень давно, на заре медицины, дед автора статьи лечил язвы и пролежни своих пациентов, присыпая их порошком стрептоцида, сульфаниламида с антибактериальной активностью. С тех пор прошло много лет, показания к назначению сульфаниламидов как антисептиков сузились, но зато расширились в другую сторону – в 50-х годах ученые случайно обнаружили, что у пациентов, получающие сульфаниламиды внутрь с целью лечения инфекций, снижается сахар крови.
После этого, конечно же, начались разработки препарата с более выраженными сахароснижающими свойствами, и в тех же 50-тых на антидиабетическом рынке появились карбутамид (Германия) и толбутамид (США), производные сульфонилмочевины.
Однако первое поколение этой группы препаратов страдало рядом недостатков, основными среди которых были прибавление веса и вероятность снижения уровня глюкозы ниже нормы. Поэтому в конце 60-тых появилось второе поколение сульфаниламидов, глибенкламид, а далее – и его «родственники» глимепирид, гликлазид и глипизид. Все они увеличивали количество инсулина, производимого бета-клетками поджелудочной железы, и уменьшали количество глюкозы, производимой печенью, а также снижали количество осложнений диабета, в том числе риск развития заболеваний сердечно-сосудистой системы и почек.
У всех у них сохранился ряд недостатков протагониста – они могут вызывать снижение сахара ниже нормы (глибенкламид больше других), поэтому их не рекомендуют пожилым. Также они противопоказаны беременным, однако это не мешало эндокринологам удовлетворяться только ими, метформином и инсулином (в запущенных случаях) при лечении диабета второго типа вплоть до середины 90-тых годов, когда появились первые тиазолидиндионы, а за ними ингибиторы альфа-глюкозидазы и другие лекарства.
Изменило ли это ситуацию? Да, сегодня сахарный диабет – не приговор. Пациенты с СД2 могут жить даже дольше, чем здоровые люди (если, конечно, соблюдают предписания врача и заботятся о своем здоровье), а пациенты с диабетом первого типа добавили еще 15 лет к средней продолжительности своей жизни.
Заслуга ли в этом только лекарств? И да, и нет. В случае с СД1 качество и правильная подобранность инсулинотерапии, без сомнения, обеспечивают сохранение здоровья и долготу жизни, а вот диабетику с диабетом второго типа необходимо приложить дополнительные усилия – в первую очередь по нормализации веса и сохранении необходимой физической активности, от чего зависит огромный процент эффективности его лечения.
