Без помощи доктора Хауса – открытие причины волчанки позволит упростить ее диагностику и лечение
Системная красная волчанка всегда была «элитным» заболеванием. Поставить диагноз в случае ее атипичного течения мог не каждый врач, а лечение не всегда было успешным. Однако, возможно, и в этом тоннеле наконец забрезжил свет – новое исследование определило причину этого заболевания, и, таким образом, показало пути к решению проблемы.
Любимая болезнь доктора Хауса
Системная красная волчанка – это хроническое воспалительное заболевание аутоиммунной природы, то есть возникающее вследствие атаки иммунной системы человека на его же собственные органы и ткани. В известном фильме недаром звали высококлассного специалиста, чтобы поставить диагноз – воспаление при системной красной волчанке затрагивает не только кожу и суставы, но и множество других органов и систем, и потому ее проявления могут имитировать практически все, что угодно.
Так, например, главнейший и самый «медийно известный» симптом волчанки – кожная сыпь на лице в виде крыльев бабочки – встречается далеко не у каждого пациента, вернее – пациентки, потому что волчанкой болеют преимущественно женщины.
Стандартным «набором» признаков, встречающихся в большинстве случаев, считаются:
- Сыпь в форме бабочки на лице, охватывающей щеки и переносицу.
- Боль в суставах, затрудненность движений и отек.
- Усталость и лихорадка.
- Поражения кожи, появляющиеся или ухудшающиеся под воздействием солнца (фоточувствительность).
- Побеление или посинение пальцев рук и ног при воздействии холода или стресса (так называемый «синдром Рейно).
- Одышка.
- Боль за грудиной.
- Синдром «сухого глаза».
- Головная боль, спутанность сознания, потеря памяти, тревожность1.
Однако похожий симптомокомплекс может вызвать прием некоторых лекарственных средств (например, гидралазин и прокаинамид, изониазид, препараты, подавляющие активность фактора некроза опухолей); боль в суставах, одышка, слабость и температура – распространенные признаки целого ряда других заболеваний; «бабочка» на щеках может отсутствовать; пациент может не быть женщиной и не войти или уже выйти из репродуктивного возраста.
По меткому определению Джилл П. Буйон, директора отделения ревматологии и Центра волчанки в NYU Langone Health, «если в одной комнате будет находиться 300 пациентов с СКВ, то у всех у них будут разные клинические проявления».
Как диагностировать системную красную волчанку в таких случаях?
Конечно же, можно (и нужно), воспользоваться лабораторной диагностикой, которая покажет характерные для заболевания цитопении (анемия+лейкопения+тромбоцитопения) и наличие аутоантител – так называемых АНА (антинуклеарные антитела) и антитела к двухцепочечной ДНК (анти-дцДНК).
Но и это не даст стопроцентной гарантии.
В клинической практике принято руководствоваться критериями классификации волчанки, разработанными Европейской лигой по борьбе с ревматизмом/Американской коллегией ревматологов (European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology) – так называемыми «EULAR/ACR». Пациенты подпадают под эти критерии, только при наличии положительных антинуклеарных антител (АNА) ≥ 1:80. Классификационные критерии EULAR/ACR от 2019 года включают клинические и иммунологические области, а каждому критерию присваиваются баллы от 2 до 10. Если количество баллов пациента составляет 10 или более и хотя бы один клинический критерий удовлетворен, заболевание классифицируют как системную красную волчанку. Тем не менее, положительный результат теста АНА не указывает на диагноз волчанки. Более того, наличие АНА на фоне повышенной утомляемости и общей боли в мышцах и фасциях без других клинических или лабораторных данных редко является значимым.
Такая же картина наблюдается и при лечении системной красной волчанки. Часть форм отвечает на «классическую» рекомендованную терапию, а какая-то – не поддается усилиям врача.
Теперь, похоже, мы начинаем понимать, почему.
Исследование Northwestern Medicine и Brigham and Women’s Hospital
Произведшее переворот во взглядах на генез и механизм системной красной волчанки исследование провели ученые из Северо-Западного университета и так называемой «Больницы Бригама и Женской больницы» – второй по величине клинической больницы медицинского факультета Гарвардского университета. Оно было опубликовано этим летом в журнале «Nature»2.
Объектом исследования выступил механизм развития патологии, а главным побуждением – тот факт, что вся современная терапия волчанки по факту основана на грубом подавлении иммунных реакций пациента, что, помимо неэффективности (или низкой эффективности) в ряде случаев, приводит к осложнениям, связанным уже с самим лечением, а не с развитием заболевания. Так, доктор наук Чой, доцент кафедры дерматологии Медицинской школы Файнберга Северо-Западного университета, принимавший участие в исследовании, отметил, что именно определение причины заболевания поможет найти потенциальное лекарство, которое не будет иметь побочных эффектов, присущих современным методам лечения. Его соавтор, профессор-ревматолог Рао уточнил, что исследовательская группа обнаружила фундаментальный дисбаланс в иммунных реакциях, которые происходят в организме больных волчанкой, и определила конкретные медиаторы, которые могут исправить этот дисбаланс и ослабить патологический аутоиммунный ответ.
В ходе исследования ученые сравнили образцы крови людей, больных системной красной волчанкой, с образцами крови контрольной группы, и измерили количество определенного подвида лейкоцитов, так называемых Т-лимфоцитов, или Т-клеток. У участников исследования, у которых была диагностирована волчанка, наблюдался более высокий уровень специфических Т-лимфоцитов (Т-фолликулярных хелперных (TFH) и Т-периферических хелперных (TPH) клеток), связанных с выработкой антител, которые могут атаковать организм.
Ученые проанализировали события, приведшие к этому, в обратном направлении и проследили за чередой изменений в иммунной системе, конечной причиной которых стала активность рецептора в Т-клетках. Этот белковый рецептор, называемый рецептором арилуглеводородов (AHR), контролирует путь, который регулирует реакцию клеток на факторы загрязнения окружающей среды, бактерии или метаболиты. Недостаточная активация рецептора AHR приводит к появлению слишком большого количества патологических Т-хелперов TFH и TPH, которые продуцируют высокие уровни хемоаттрактанта В-лимфоцитов CXCL13 и способствуют выработке патологических аутоантител и развитию поражений, характерных для системной красной волчанки. Также в процессе принимает участие и один из видов интерферона.
Ученые проверили свое предположение: они внесли в образцы крови пациентов с волчанкой молекулы, активирующие рецепторы AHR, и те «перепрограммировали» болезнетворные Т-хелперы в подвид, называемый Th22 – который может способствовать заживлению ран от аутоиммунных повреждений, вызванных системной красной волчанкой. Таким образом они фактически доказали, что терапия, направленная на восстановление нормальной передачи сигналов по пути, контролируемому рецептором арилуглеводородов, может быть эффективной и специфичной.
Чой говорит, что уменьшение числа патологических Т-хелперов происходит или когда с помощью низкомолекулярных активаторов активируется путь AHR, или когда ограничивается патологически повышенное количество интерферона в крови. «Если эти эффекты долговременны, это может быть потенциальным лекарством», – утверждает ученый.
Его коллега Рао более острожен в своих высказываниях. «Наше открытие не обеспечит немедленного появления лекарства от волчанки, но помогает понять конкретные способы, которыми медики могут воздействовать на аномальный иммунный ответ», – говорит он. – «Мы с оптимизмом предполагаем, что наше открытие приведет к созданию нового набора методов лечения для подавления подобных аутоиммунных состояний».
Также Рао сказал, что вместе со своими соавторами уже подал заявку на патент на лекарство на основе результатов исследования. Это неудивительно, ведь само исследование проводилось на грантовые деньги фармацевтических компаний Merck Sharp & Dohme и Janssen Research & Development и ставило целью нахождение нового средства против системной красной волчанки. Некоторые из авторов исследования на момент проведения исследования помимо, основной работы в институтах, работали в фармкомпаниях и AstraZeneca и Janssen.
В завершение следует также отметить и ограничения исследования.
Так, это лабораторное исследование, при этом проведенное на образцах крови небольшой группы пациентов. Для того, чтобы окончательно определить, верны ли выводы американских ученых и возможно ли лечение системной красной волчанки методами, которые они предложили, необходимы дополнительные, и более масштабные, исследования.
