Аспирин и кардиоваскулярный риск – новый поворот во взглядах на профилактику
Ацетилсалициловая кислота, или аспирин, – давно известное лекарственное средство для вторичной профилактики осложнений сердечно-сосудистых заболеваний. Согласно результатам исследований, аспирин снижает риск возникновения подобного рода проблем на 25% ежегодно. В то же время назначение аспирина для первичной профилактики лицам с факторами риска, но без диагностированных сердечно-сосудистых заболеваний, сейчас считается скорее необоснованным и является предметом бурных дискуссий.
Возможно, недавно проведенный мета-анализ, результаты которого опубликованы в февральском выпуске журнала «Circulation», наконец поставит точку в этом вопросе1.
Ацетилсалициловая кислота – достоинства и недостатки
Негативный поворот в отношении аспириновой профилактики был осуществлен кардиологами после публикации результатов исследований ASCEND (Исследование влияния аспирина на первичную профилактику у людей с диабетом), ASPREE (Аспирин в снижении заболеваемости у пожилых людей) и ARRIVE (Аспирин для снижения риска первичных сосудистых событий) в 2018 году. Все эти три крупных рандомизированных контролируемых исследования показали, что прием ацетилсалициловой кислоты практически здоровыми людьми с целью профилактики сердечно-сосудистой патологии не демонстрирует убедительных преимуществ, однако одновременно наблюдается рост риска серьезных кровотечений. Мета-анализ, проведенный Рабочей группой по профилактике заболеваний США (USPSTF), подтвердил, что незначительное абсолютное снижение частоты сердечно-сосудистых событий, связанных с применением аспирина, сопровождается существенным повышением частоты кровотечений, и уже в следующем году Американская коллегия кардиологов и Американская кардиологическая ассоциация резко обузили показания к назначению этого препарата.
Так, в их Руководстве по первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний от 2019 года было рекомендовано рассматривать вопрос о назначении низких доз ацетилсалициловой кислоты ряду пациентов возрастом от 40 до 70 лет и с риском развития сердечно-сосудистых заболеваний атеросклеротической природы, но без риска кровотечения. Европейское же общество кардиологов в рекомендациях от 2021 года и вовсе не рекомендуовало профилактическое назначение аспирина пациентам с низким или средним риском развития сердечно-сосудистых заболеваний атеросклеротической природы из-за повышенного риска серьезных кровотечений.
Также аспирин не советуют назначать и без установленного диагноза «сердечно-сосудистое заболевание атеросклеротического происхождения», хотя часть экспертов не исключает его пользу при наличие высокого или очень высокого сердечно-сосудистого риска. В рекомендациях USPSTF от 2022 года по использованию аспирина для предотвращения сердечно-сосудистых заболеваний рекомендуется не начинать прием низких доз аспирина для профилактики атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний у лиц старше 60 лет, а использовать его для предотвращения повторного сердечно-сосудистого события у пациентов из группы высокого риска, то есть у тех, кто ранее перенес инфаркт или инсульт2.
Опасения кардиологов понятны.
Помимо результатов исследований, к подобному выводу можно прийти, уже просто «на глаз» оценив соотношение рисков «инфаркт (инсульт)/тяжелое кровотечение» у группы пациентов с низким риском развития атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний, которое выглядит, как известный анекдот про женскую логику и вероятность встретить динозавра на улице – не факт, что у пациента разовьется инфаркт, но факт, что у пациента разовьется желудочно-кишечное кровотечение, которое существенно усложнит ему жизнь.
Кроме того, на данный момент существует масса других, более безопасных способов снижать сердечно-сосудистые риски: жесткий контроль артериального давления и уровня сахара в крови, гиполипидемическая терапия. Вычленить на фоне совместной работы всех этих вмешательств вклад конкретно аспирина довольно сложно.
Поэтому неудивительно, что результаты исследований ASCEND, ASPREE и ARRIVE продолжают статистически изучать, стараясь найти то оптимальное «окно», в котором от аспирина еще есть польза, но нет вреда, и индивидуализировать показания и противопоказания.
Предпосылки нового мета-анализа
Так, например, известно, что большинство участников, вошедших в исследования ASCEND и ASPREE, аспирин ранее не принимали, то есть фактически по результатам этих РКИ мы видим влияние аспирина после его первичного назначения – да еще и лишь по сравнению с плацебо. А что делать людям, которые УЖЕ принимают аспирин (в том же США, например, около трети людей старше 50 лет принимают ацетилсалициловую кислоты в качестве первичной профилактики инфаркта/инсульта)?
Одной из первых ласточек в вопросе о пересмотре взглядов на первичную аспириновую профилактику у лиц с низким кардиоваскулярным риском было положено шведским обсервационным исследованием, которое обнаружило, что среди людей, ранее принимавших ацетилсалициловую кислоту, но после решивших бросить ее, риск развития нежелательных сердечно-сосудистых событий вырос на 28%.
Также два года назад при анализе одной из подгрупп исследования ASPREE оказалось, что те пациенты, что прекратили прием аспирина и стали принимать плацебо, имели тенденцию к повышению риска развития сердечно-сосудистых событий –по сравнению с теми, кто продолжил прием аспирина.
Все эти предпосылки привели к тому, что группа исследователей под руководством доктора медицинских наук Джона МакЭвоя из Университета Голуэя, Ирландия, обратилась именно к результатам тех самых ASCEND, ASPREE и ARRIVE, что когда-то дали основания обузить показания к назначению аспирина и послужили основой для рекомендаций Рабочей группы по профилактике заболеваний США.
Исследование МакЭвоя
Международная группа ученых пересчитала результаты клинических испытаний, в которых участвовало более 47 000 пациентов в 10 странах, включая США, Великобританию и Австралию.
Сам анализ был сосредоточен на результатах подгруппы из 7222 пациентов, которые уже принимали аспирин до начала трех этих исследований. Участники исследования имели повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний и принимали аспирин в качестве первичной профилактики инфаркта или инсульта (Напомним, что всего в этих трех РКИ приняли участие более 47 тысяч пациентов. Подгруппа из 7222 пациентов, принимавших аспирин до включения в исследования, составляла лишь 15 % от общего числа участников!).
Результаты мета-анализа показали незначительное повышение рисков развития сердечно-сосудистых заболеваний атеросклеротической природы со смертельным или несмертельным исходом в группе пациентов, которые попали в подгруппу лиц, у которых аспирин был заменен на плацебо, по сравнению с группой, в которой замены препаратов не произошло и она продолжила пить ацетилсалициловую кислоту (450 из 3609, то есть 12,5 %, против 374 из 3613, то есть 10,4%).
Мотивацией прекращения приема аспирина у пациентов, не входящих в группу высокого риска и ранее не имевших сердечно-сосудистых событий, является снижение риска кровотечения. Однако, помимо отсутствия значительно влияния на риски развития сердечно-сосудистых заболеваний, исследователи не обнаружили и значительного снижения риска кровотечений у пациентов, которые принимали аспирин, а затем прекратили его (прекратившие прием – 3,4%, продолжившие – 3,9%; соотношение рисков – 0,86).
Важно отметить, что из группы, послужившей основой для мета-анализа, были исключены лица, которые раньше принимали аспирин, но прекратили прием из-за побочных эффектов в виде кровотечений.
Профессор МакЭвой так объяснил этот феномен в пресс-релизе, объявляющем результаты его команды: «Эти результаты могут быть связаны с тем, что взрослые, уже принимающие аспирин без предшествующих проблем с кровотечением, по своей сути имеют меньший риск будущих проблем с кровотечением из-за этого препарата. Таким образом, они, похоже, получают больше пользы от аспирина с меньшим риском. Наши результаты порождают гипотезы, но на данный момент эти результаты являются лучшими доступными данными. Пока не появятся дополнительные доказательства, целесообразно, чтобы люди, которые уже без проблем принимают ацетилсалициловую кислоту для первичной профилактики, продолжили это делать – если не появятся новые знания о факторах риска аспириновых кровотечений»3.
Реакция медицинского сообщества
Бенджамин Ромер, доктор медицинских наук и известный американский кардиолог, прокомментировал эту новость так: «Неудивительно, что риск сердечно-сосудистых заболеваний увеличился после прекращения приема аспирина у пациентов, которые ранее принимали аспирин. Однако я интуитивно ожидал, что риск кровотечения уменьшится после прекращения приема аспирина. Вероятно, что пациенты, уже принимавшие аспирин, переносили аспирин без побочных эффектов в виде кровотечения».
Доктор медицинских наук Шайлер Джонс, интервенционный кардиолог и доцент Института клинических исследований Университета Дьюка, которая участвовала ранее в другом исследовании, посвященном дозировке аспирина для вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний атеросклеротической природы, считает, что если у человека нет явных признаков наличия кардиопатологии, прием аспирина не принесет ему особой пользы. Однако если человек уже принимает аспирин, нет смысла его отменять.
Исследование, проведенное группой МакЭвоя, доказывает, что вопрос отмены аспирина у уже принимающих его лиц без серьезных сердечно-сосудистых рисков имеет, хоть и небольшой, шанс навредить пациенту. С другой стороны, риск развития желудочно-кишечных кровотечений при приеме аспирина закономерно будет увеличиваться с возрастом, поэтому вопросы индивидуализации показаний у пациентов всегда будут принимать во внимание оценочную продолжительность их жизни и наличие множества других сопутствующих факторов.
