Аллергический ринит – от цветочков до ягодок

Как часто при симптомах насморка мы задумываемся о его происхождении? Заложенность носа, прозрачные, бесцветные выделения часто (особенно в холодное время года) списываются на что угодно, начиная с вирусов, но только не на аллергию, а меж тем аллергическим ринитом во всем мире болеет от десяти до двадцати процентов населения, при этом у детей его распространенность может достигать сорока процентов! Более того, медицинская статистика утверждает, что в последние годы наблюдается рост числа заболеваний верхних дыхательных путей аллергической природы, которые качественно и количественно теснят «классическую» бронхолегочную патологию в структуре отоларингологической практики. Согласно результатам исследований, проведенных в рамках программы ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood), первое место по распространенности аллергических заболеваний принадлежит Украине, которая разделяет его с Великобританией1.

Однако официальные отечественные статистические данные по показателям как распространенности, так и заболеваемости аллергическим ринитом остаются заниженными, что свидетельствует о гиподиагностики данной патологии. Следует отметить также, что данные официальной статистики не считают, например, аллергический ринит у детей с бронхиальной астмой как самостоятельную единицу, поскольку до восьмидесяти процентов детей с бронхиальной астмой страдают одновременно и аллергическим ринитом.

Для того, чтобы осознать реальные масштабы стоящей перед врачами и пациентами проблемы, достаточно обратиться проблемы статистике других стран, ведущейся более точно.

Так, в США, согласно данным 2003 года, каждый пятый гражданин страдает каким-то видом аллергии2, при этом у 54,6% американцев отмечается положительная реакция на один и более аллергенов 3, а аллергический ринит среди этих пятидесяти миллионов аллергиков диагностирован у сорока миллионов человек. В перечне хронических заболеваний аллергия находится на пятом месте среди всех возрастных групп и на третьем – среди детей и подростков.

Для сравнения: согласно данным 2000 года болезнь Паркинсона и болезнь Альцгеймера в тех же США диагностированы примерно у 5 миллионов человек каждая, инсульт – у 6 миллионов, онкологические заболевания – у 12 миллионов; сахарный диабет – у 26 миллионов4.

Европейские цифры не менее впечатляющи: по данным Европейской комиссии по респираторным заболеваниям, количество пациентов с впервые диагностированным аллергическим ринитом составляет около 35%5.

Прошедшая в начале 2019 года конференция «Аллергические заболевания в клинической практике» представила новый унифицированный протокол ведения пациентов с этим заболеванием, включающим вопросы первичной диагностики аллергического ринита и санпросвет работы, с основными тезисами которого мы и познакомим читателей в этой статье.

Итак, что же такое аллергический ринит и чем он отличается от любого другого вида насморка?

Аллергический ринит – насморк, который всегда с тобой

Прежде всего следует сказать, что аллергический ринит – это, как ни банально это прозвучит, вид аллергии. Собственно, это аллергическая реакция так называемого немедленного типа, местом своего приложения выбравшая слизистую оболочку носа.

Аллергический процесс в организме может развиваться несколькими путями, которые принято делить на аллергические реакции немедленного и замедленного типов.

Аллергические реакции замедленного типа (или гиперчувствительность замедленного типа) обусловлена взаимодействием аллергена с макрофагами и T-хелперными лимфоцитами (в частности, Th1-лимфоцитами), стимулирующими клеточный иммунитет. Названа так, потому что развивается через несколько дней после воздействия аллергена – из-за инфильтрации ткани макрофагами и лимфоцитами происходит ее уплотнение и воспаление.

Аллергические реакции немедленного типа (или гиперчувствительность немедленного типа) реализуется через воздействие антител (чаще всего – типа E, IgE) против аллергенов. Она развивается через несколько минут или часов после воздействия аллергена. К этому типу гиперчувствительности относится и самое опасное проявление аллергии – анафилактический шок.

Аллергический ринит чаще всего обусловлен первым типом аллергических реакций немедленного типа, к группе которых принадлежит и печально известный анафилактический шок – на введение аллергена организм образует специфические белки-антитела (преимущественно IgE), которые прикрепляются к тучным клеткам и базофилам. Такое состояние называется сенсибилизацией. (Следует отметить, что в большинстве случаев у человека развивается сенсибилизация одновременно к нескольким аллергенам, принадлежащих к разным группам.) При повторном введении аллерген перекрестно связывается с IgE, фиксированным на клетках, и те, в свою очередь, выбрасывают гистамин и другие медиаторы аллергии.

Гистамину принадлежит важнейшая роль в развитии основных симптомов аллергии. Его действие реализуется путем стимуляции специфических рецепторов. На сегодняшний день известно четыре типа таких рецепторов. В развитии аллергических реакций преимущественно участвуют гистаминовые рецепторы первого типа (Н1-рецепторы), активация которых приводит к сокращению гладкой мускулатуры бронхов и пищеварительного тракта, повышению проницаемости сосудов, усилению секреции слизи железами слизистой оболочки носа и раздражению нервных окончаний.

Однако на этом аллергическая реакция в случае аллергического ринита не завершается. Она переходит в так называемую позднюю фазу, которая обычно и заставляет человека обратиться к врачу: из-за инфильтрации тканей клетками аллергического воспаления и экспрессии молекул адгезии формируется хроническое воспаление, которое проявляется общими неспецифическими аллергическими проявлениями, а также локальными, характерными для ринита: заложенностью носа плюс снижением или исчезновением обоняния. Также в пораженной слизистой оболочке носа изменяется кровоток, что тоже способствует ухудшению состояния.

Результаты исследований показывают, что у больных, страдающих аллергией, в организме постоянно протекает (симптомно или бессимптомно) хотя бы минимальное воспаление. Это минимальное персистирующее воспаление является одним из ключевых понятий в аллергологии.

Кто виноват?

Как мы уже говорили выше, аллергический ринит возникает как частный случай аллергической реакции – то есть в основе заболевания лежит извращенная реакция иммунной системы плюс воздействие аллергена, который эту реакцию запустит и будет потом поддерживать.

Традиционно, помимо обычного для всех заболеваний разделения по степени тяжести, принято делить аллергический ринит на периодический (интермиттирующий), при котором симптомы сохраняются менее чем 4 дня в неделю или менее 4 недель, и устойчивый (персистирующий) – когда симптоматика сохраняется по меньшей мере 4 дня в неделю и не менее 4 недель, а также на сезонный, круглогодичный и связанный с воздействием аллергена на рабочем месте.

Мы привели эту классификацию не просто так – дело в том, что у каждого из этих видов насморка свои запускающие факторы.

Так, сезонный аллергический ринит обычно вызывают аллергены пыльцы растений или споры грибов, а за круглогодичный чаще всего (хотя и не обязательно) отвечают аллергены клещей домашней пыли, тараканов, спор грибков плесени и перхоти животных.

Стоит задуматься, нет ли у вас аллергии на бытовые аллергены, если состояние ухудшается:

в холодное время года,
во время уборки помещения,
ночью.

Очень характерной чертой аллергии на бытовые аллергены является облегчение симптомов болезни вне помещения, наличие перекрестной пищевой аллергии к креветкам, крабам, ракам, продуктам брожения.

У лиц, страдающих аллергией на перхоть животных (сейчас установлено, что такую аллергию вызывает перхоть кошек, но не собак) симптомы аллергического ринита, а также других аллергических заболеваний могут возникать при контакте с животными или в случае ношения меховой одежды и/или одежды из шерсти. Проявления аллергии в этом случае очень четкие, возникают после контакта с конкретным видом животных, поэтому обычно не заметить и не связать аллергию с контактом невозможно6.

Если же аллергеном являются споры плесневых грибов, то наиболее характерным проявлением в этом случае будет поражение органов дыхания – в виде аллергического ринита и бронхиальной астмы, причем ринит в этих случаях протекает очень тяжело: в симптоматике доминирует заложенность носа, нарушение обоняния вплоть до полного его отсутствия, назальный полипоз. Состояние таких людей ухудшается в сырых, плохо проветриваемых помещениях, в сырую погоду, у них наблюдается непереносимость продуктов, содержащих дрожжи (кваса, пива, кисломолочных продуктов), возможны также реакции на антибиотики пенициллинового ряда. Очень часто у них имеются и грибковые поражения кожи и ногтей.

Сезонный аллергический ринит (также еще называемый поллинозом) характеризуется четкой сезонностью симптомов, которые повторяются из года в год – они появляются лишь в период цветения конкретных растений и отсутствуют все остальное время. Непосредственной причиной развития поллиноза является пыльцевые аллергены, которые относятся к группе неинфекционных экзоаллергенов.

Сейчас доказано, что аллергическую реакцию вызывают только те части растений, которые содержат их антигенный материал (а не их ароматические соединения или масла, на которые возникают не иммунные реакции). Главным образом это пыльца, но установлено, что аллергены в меньших количествах есть и в других частях растений.

На сегодняшний день известно более 700 видов растений, могущих вызывать аллергию, из них на нашей территории произрастает около 300 видов. Наиболее частой причиной заболевания поллинозом является пыльца березы, орешника, ольхи (реже – акации, сосны, тополя и дуба), сорняков – амброзии, полыни, лебеды, а также луговых трав – мятлика, овсяницы; злаковых – ржи, овсяницы, ежи, тимофеевки, райграса. При этом в различных климато-географических зонах главенствующая роль может принадлежать разным аллергенам.

Нет ли у вас аллергии во время цветения:
а) деревьев: дуб, клен, ольха, орешник, береза, тополь, осина, сосна, ель, липа;

б) злаков: овес, пшеница, ячмень, рожь, кукуруза;

в) злаковых трав: тимофеевка, ежа сборная (мятлик), лисохвост, пырей, овсяница;

г) сорняки: одуванчик, амброзия, подорожник, крапива, полынь, лебеда;

д) сельскохозяйственных растений: сахарная свекла, клевер, щавель, подсолнечник;

е) фруктовых деревьев: яблоня, вишня, груша;

ж) садовых цветов: маргаритка, роза, тюльпан, нарцисс, лилия.

...и компания

К сожалению, аллергический ринит в силу своего происхождения не приходит один. Аллергическая реакция не может происходить исключительно в слизистой носа и не затрагивать другие органы и ткани. У больных аллергическим ринитом часто обнаруживают сопутствующие аллергический конъюнктивит, пищевую аллергию, бронхиальную астму, хронический средний отит и евстахиит.

Пищевая аллергия

Наиболее частым спутником аллергического ринита является пищевая аллергия. От 40 до 70 процентов пациентов с сезонной формой этого заболевания имеют и аллергию на какой-либо продукт питания (при этом пациенты с круглогодичной формой практически лишены такого «подарка»). Перекрестные реакции между пищевыми аллергенами и пыльцой растений обусловлены общими антигенными детерминантами, содержащимися в этих аллергенах. Так, для пищевой аллергии наиболее характерными кожными проявлениями являются крапивница и так называемый оральный аллергический синдром.

Развитие последнего обусловлено термолабильными (то есть разрушающимися при воздействии температуры) белками свежих фруктов, овощей и пыльцы растений. Высокая распространенность аллергии к пыльце деревьев способствует развитию аллергии и к пищевым белкам «древесного» происхождения – например, к плодам (яблоко) и орехам (фундук). Наличие такой перекрестной реакции с пищевыми аллергенами может обуславливать обострения сезонного аллергического ринита и во внеурочное для него время.

Круглогодичный аллергический ринит, вызванный сенсибилизацией к клещам домашней пыли, также может дать пищевую аллергию. В этом случае она будет обусловлена аллергией на белок под названием тропомиозин, который есть у всех членистоногих (как у клещей, так и у столь любимых нами крабов). Тропомиозин устойчив к воздействию высоких температур и пищеварительных ферментов, поэтому сколь краба или рака не вари, а если ринит обусловлен сенсибилизацией к клещам домашней пыли, то он возникнет и после похода в рыбный ресторан.

Кстати, такая аллергия может дать не только оральный аллергический синдром, но и более тяжелые реакции, вплоть до системных.

Бронхиальная астма

Бронхиальная астма, о которой мы уже говорили выше, встречается у 15–38% лиц, страдающих аллергическим ринитом. У лиц же, страдающих астмой, вероятность сопутствующего аллергического ринита достигает 80%. Эти два заболевания тесно связаны как общей эпидемиологией и патогенезом, так и подходом к их лечению, о котором мы поговорим в следующей статье.