Алкоголь и хроническая бессонница – воздействие на архитектуру сна и выбор медикаментов
В предыдущей статье «Сон и алкоголь – напиться и забыться не выйдет?» мы рассмотрели воздействие алкоголя на нормальный, здоровый сон. Однако при сочетании хронической бессонницы и регулярного или эпизодического употребления алкоголя реакции нервной системы будут существенно отличаться.
Кроме того, сочетание хронической бессонницы и алкоголя значительно лимитирует выбор препаратов, которыми можно безопасно лечить нарушения сна.
Алкоголь и хроническая бессонница – последовательность или порочный круг?
Согласно данным исследований, алкоголем злоупотребляют 7% пациентов с бессонницей и только 3,8% лиц без проблем со сном. При этом расстройство сна продолжительностью от двух недель почти в три раза повышает риск развития зависимости от алкоголя в течение года (отдельно напомним, что, согласно определению, хронической бессонницей называется нарушение сна, при котором трудности с засыпанием или поддержанием сна продолжаются более 3 недель)1.
Исследования показывают, что у лиц с частичными нарушениями сна седация после употребления алкоголя выражена сильнее и развивается быстрее, чем у людей без таковых. При этом интересно, что несмотря на то, выспался или не выспался человек после вечернего употребления алкоголя, утром у него все равно будет наблюдаться снижение бдительности, достаточное для ухудшения трудоспособности. Такое снижение скорости реакции длится несколько часов после понижения уровня алкоголя до нуля.
Также употребление алкоголя «на сон грядущий» ассоциируется с повышением в два раза вероятности возникновения дневной сонливости. Наиболее опасным является умеренное употребление алкоголя лицами с хронической депривацией сна – например, людьми, чья профессиональная деятельность включает ночные смены (медики, полицейские, пожарные и так далее).
Существует и обратная зависимость.
Так, у хронических алкоголиков распространенность расстройств сна достигает 72%, что значительно выше, чем в общей популяции. Их сон обычно характеризуется нарушениями (прерывистость) во второй половине ночи, а при попытке «завязать» нарушения сна становятся еще более выраженными и характеризуются удлинением времени засыпания, низкой эффективностью сна, сокращением медленного сна и рикошетным увеличением REM-сна. Приблизительно у половины алкоголиков расстройства сна сохраняются от нескольких месяцев до нескольких лет после прекращения употребления, что является признаком с худшего прогноза по эффективности исцеления от зависимости.
Проблемы со сном дополнительно осложняют попытку человека вернуться ко здоровому способу жизни. Более того, даже если умом человек понимает, что причиной нарушения его сна является алкоголь, его все равно тянет выпить, чтобы заснуть.
Также у алкоголиков наблюдается замкнутый круг увеличения дозы: недостаток сна провоцирует принятие алкоголя для облегчения засыпания, принятие алкоголя со временем ухудшает качество сна и требует повышения дозы алкоголя. Поэтому расстройства сна в раннем периоде абстиненции являются одним из ведущих фактором риска рецидива наряду с тяжестью зависимости и наличием признаков депрессии.
Другие эффекты взаимодействия сна и алкоголя
Помимо вмешательства в архитектуру сна, алкоголь воздействует и на другие механизмы, ухудшающие качество жизни человека и могущие привести даже к смертельным исходам.
Так, например, даже после однократного употребления у лиц с хорошим сном алкоголь может вызвать такое состояние как синдром обструктивного апноэ сна – резкое уменьшение или полную остановку дыхания во время ночного отдыха. Это происходит за счет расслабления мышц-дилататоров верхних дыхательных путей, что уменьшает проходимость последних, и увеличения времени, необходимого для пробуждения после эпизода остановки дыхания. Алкоголь также избирательно подавляет активность подъязычного нерва и нарушает хеморецепторную функцию каротидных телец.
Чаще всего проблемы, связанные с синдромом обструктивного апноэ сна, возникают в первые часы после засыпания, когда уровни алкоголя в крови высокие. Сочетание этого синдрома с алкоголем значительно увеличивает риск инфаркта, инсульта и внезапной смерти, а также риск дорожно-транспортных происшествий с участием страдающих им людей2.
Ухудшает алкоголь и течение синдрома беспокойных ног – повторяющиеся движения руками, ногами или и теми, и другими во время сна, – что дополнительно нарушает сон. По этому же обратному механизму прием алкоголя и ухудшение сна связаны и с ухудшением течения (или повышенным риском развития) гастрита, рефлюкса и полиурии, при этом последняя сама по себе (более частые пробуждения в течение второй половины ночи вследствие жажды и позывов помочиться) может провоцировать нарушение равновесия и падения, особенно у пожилых.
Алкоголь, депрессия и бессонница
Согласно данным исследований, алкоголем злоупотребляют 40,4% лиц, имеющих хотя бы одно психическое расстройство, и только 16,4% психически здоровых1.
Расстройства сна часто усугубляют течение психиатрических заболеваний в ранней стадии. Так, даже небольшие количества алкоголя повышают риск развития тревожных и депрессивных проявлений у ранее бессимптомных лиц, а на следующий день после употребления алкоголь обуславливает продолжающиеся изменения поведения и настроения в виде нарушений бдительности, суждений, принятия решений и контроля импульсов, что нарушает диагностику психиатрической патологии.
Сон у пациентов с депрессивными и/или тревожными расстройствами напоминает таковой у лиц с алкоголизмом. Изменения REM-сна, появляющиеся после прекращения хронического употребления, схожи, независимо от наличия вторичной депрессии. При этом полисомнография не позволяет дифференцировать эти состояния, и, следовательно, не должна применяться в качестве первичного метода диагностики у пациентов с психиатрическими расстройствами и нарушениями сна3.
Также можно констатировать, что бессонница является важным фактором риска рецидива депрессии и алкогольной зависимости, поэтому пациентов, имеющих расстройства сна, всегда необходимо обследовать наличие психических расстройств и проблем со злоупотреблением психоактивными веществами (в число которых входит и алкоголь).
Лечение бессонницы у пациентов, пристрастившихся к рюмочке
Лечение пациентов с хронической бессонницей в случае наличия у них сопутствующих проблем с алкоголем начинается с общих правил соблюдения гигиены сна:
- Воздержание от стимуляторов (чай, кофе) за 6 часов до сна.
- Избегание поздних приемов пищи.
- Избегание дневного сна.
Также рекомендуется когнитивно-поведенческая терапия или метод биологической обратной связи.
В случае неэффективности вышеупомянутых средств следует прибегнуть к назначению медикаментозной терапии – и здесь выбор врача оказывается очень ограничен, так как множество стандартных снотворных противопоказаны из-за их взаимодействия с алкоголем.
Так, в частности, алкоголь потенцирует эффекты фенобарбитала, а при применении бензодиазепинов часто наблюдается эйфория. Также стоит помнить и о том, что бензодиазепины обуславливают толерантность и теряют способность улучшать засыпание в течение 2 недель. После их длительного применения развиваются физическая зависимость, и все препараты этого класса могут вызвать рикошетную бессонницу после отмены. Ни в одном исследовании не была продемонстрирован снотворный эффект бензодиазепинов, который бы сохранялся при применении более трех месяцев.
Также осторожно следует применять и препараты со скорым началом и быстрым прекращением действия (залеплон, золпидем), поскольку данных исследований об их эффективности и безопасности у алкоголиков недостаточно, а потенциал злоупотребления этими препаратами не изучался. Альтернативные медикаментозные средства, типа антигистаминных, антиконвульсантов и слабых нейролептиков, также недостаточно исследовались как снотворные.
На данный момент препаратом выбора для лечения бессонницы у лиц, злоупотребляющих алкоголем, считается тразодон (Триттико) – представитель достаточно молодого класса антидепрессантов – мультимодальных модуляторов серотониновой системы. Благодаря двойному механизму действия (блокаде серотониновых рецепторов 2А и 2С и ингибированию обратного захвата серотонина) тразодон, кроме мощного антидепрессивного воздействия, восстанавливает физиологическую структуру сна и улучшает половую функцию как у мужчин, так и у женщин. Такой широкий спектр эффектов тразодона объясняется их дозозависимостью и разнообразными формами выпуска препарата.
Подтверждение выбора Триттико как препарата для лечения лиц с проблемами с алкоголем было осуществлено при помощи исследования, где тразодон назначался в небольших (25–150 мг) дозах и соревновался с другими лекарственными препаратами против бессонницы. Средняя продолжительность терапии была месяц и более.
O. Le Bon и его коллеги, проведшие в 2003 году большое плацебо-контролируемое РКИ, отмечали, что эффективность сна значительно повысилась в группе пациентов, принимающих тразодон, уже после первого приема, и это улучшение сохранялось в течение месяца проводимой терапии. Также тразодон сокращал количество пробуждений среди ночи, удлинял периоды непрерывного и NREM-сна, уменьшал выраженность депрессивных симптомов и улучшал оценку по глобальной шкале клинического впечатления.
При этом авторы акцентировали важность того факта, что тразодон индуцирует и поддерживает сон, не формируя вялости и сонливости в дневное время, и, к тому же, этот препарат можно принимать пожилым пациентам и пациентам с сопутствующей патологией4.
Таким образом, суммируя данные относительно воздействия алкоголя как на лиц со здоровым сном, так и на лиц с хронической бессонницей, можно прийти к выводу, что влияние спиртных напитков не только не улучшает сон, а является, скорее, его негативным стимулятором, ухудшающим засыпание, увеличивающим количество пробуждений и значительно вмешивающимся в архитектуру сна. Лицам же с хронической бессонницей желательно вообще избегать приема алкоголя.
